下腹部手术史再行输卵管绝育的难点和安全性

姜菊　马文发

【摘 要】目的：探讨有下腹部手术史再行输卵管绝育的难点和安全性。方法：对214例有下腹部手术史患者行经腹输卵管绝育术。总结分析手术后时间长短、手术次数与手术成功率及手术过程顺利的情况。结果：术后1年以上手术过程顺利。单次手术史者较两次手术史者顺利且成功率高。结论：建议有下腹部手术史者1年后施行输卵管绝育术，两次及以上手术史者尽可能同时行输卵管绝育术。

【关键词】下腹部手术史；输卵管绝育

经腹输卵管绝育术具有切口小，组织损伤小，操作简易，安全，方便等优点[1]由于各种原因导致有下腹部手术史的输卵管绝育者越来越多，有下腹部手术史者腹壁与腹腔的解剖生理发生重大改变，从而增加了手术难度和并发症，直接影响育龄妇女的身心健康，故手术的安全性越来越受到关注。本研究对2005—2012年214例下腹部手术后行输卵管绝育术的临床资料进行回顾分析。

1 一般资料与方法

1.1 临床资料

214例年龄为19～43岁，本次输卵管绝育术距上次手术时间在8个月～1年及以上，其中剖宫产手术191例（单次剖宫产手术146例，两次剖宫产手术45例；横切口68例，纵切口123例），阑尾术3例，异位妊娠14例，附件手术6例；孕次2～8次，产次1～4次；手术时间间距在8个月～1年者15例，1年及以上者199例。

1.2 术前检查

详细询问病史，了解下腹部手术术中、术后的恢复情况，尤其是术后有无感染等情况[1]。腹部B超检查：探头置于下腹部以纵切面为主，多切面观察子宫的大小、形态、位置、子宫前壁，尤其是中下段及子宫旁情况，并做好记录。B超检查子宫底部在膀胱充盈情况下未能显示膀胱后方，且子宫下段随膀胱充盈被向上牵拉变长，局部浆膜层增厚、模糊，回声增强或有子宫位置偏移[2]，应考虑存在盆腔粘连。

1.3 手术方法

1%利多卡因注射液20mL局部浸润麻醉下距原疤痕旁横切或纵切3cm（尽量避开原切口疤痕切开腹直肌前鞘），旁开腹白线1cm处肌肉松软的一侧钝性分离腹直肌（尽量避免剪开增厚的腹白线），分离腹膜前脂肪，经食指探查后在腹膜松软处轻轻提取腹膜，确认腹膜且无内容物后切开腹膜进入腹腔，先对切口周围腹壁及子宫、卵巢、输卵管、圆韧带、阔韧带等进行探查，若有粘连可以用食指轻轻松解后或避开粘连带再进行输卵管结扎[3] 。

2 结果

2.1 粘连情况

214例中有各种不同程度的粘连情况158例，占73.8%，见表1。

2.2 输卵管绝育手术情况

214例输卵管绝育病例中，因子宫输卵管广泛粘连致使单输卵管绝育放弃（失败）3例（其中1次剖宫产手术1例、2次剖宫产手术2例），占1.4%，双输卵管绝育放弃（失败） 6例（其中1次剖宫产2例、2次剖宫产4例），占2.8%。30分钟内完成手术159例（74.3%），其中手术时间间距在8个月～1年的手术对象顺利完成手术8例（53.3%），1年以上手术对象顺利完成手术l51例（75.88%），两者比较有明显差异；超过30分钟完成手术55例（25.7%）。手术并发症情况，其中切口愈合不良4例（1.87%），膀胱损伤2例（0.9%），肠管损伤3例（1.4%），输卵管撕裂2例（0.9%），卵巢门血管损伤2例（0.9%）。

3 讨论

3.1 下腹部手术史对输卵管绝育有一定的影响，再次手术切口弹性差，可能还存在壁层腹膜与腹腔组织在原切口处粘连，特别是2种以上的多发粘连，腹壁解剖层次不清，往往粘连成板状。开腹时做到层次清晰，动作应轻柔，避开原疤痕组织，对于保证输卵管结扎顺利进行、减少或（和）避免膀胱及腹腔脏器的损伤极为重要。

3.2 剖宫产术后腹部粘连导致经腹输卵管绝育术难度增大，本文结果显示，剖宫产术后盆腔粘连的发生率较高，主要部位在腹壁、子宫、网膜及附件区。在临床工作中，遇到行二次剖宫产者，若胎儿情况良好及母亲情况允许时，应建议同时行输卵管结扎术。

3.3 卵巢或输卵管囊肿、输卵管妊娠术后，因疤痕形成或致密粘连，造成输卵管提取困难，或输卵管缺如无法探及。在此类手术时，如患者已有健康子女，且无生育要求时，应建议考虑同时行输卵管绝育术。

所以我们在下腹部术后行输卵管绝育术过程中，根据B超、妇科检查和腹部触诊结果，正确选择手术切口及位置腹腔脏器及有输卵管断裂危险时，可以放弃手术；子宫不能复位或输卵管不能提取时，要果断改其它节育措施；输卵管不能完全提出时可以放弃抽芯包埋法而改用潘氏法结扎。

综上所述，在下腹部手术术后行输卵管绝育术过程中，根据B超、妇科检查和腹部触诊结果，正确选择手术切口位置，手术操作过程中坚持稳、准、轻、细、巧的原则，不必要追求速度快、切口小。两次下腹部手术者通过术前评估，要果断改用其它节育措施。

参考文献

[1]黄华素.输卵管结扎未获成功52例原因分析[J].中国计划生育学杂志，2004，12（8）：491.

[2]李寿明，苏艳华，廖镜芳.超声对剖宫产术后妇女盆腔粘连的观察分析[J].中国超声诊断杂志，2006，7（8）：594-595.

[3]汤莉.剖宫产后行经腹输卵管结扎术的临床分析[J].中国计划生育学杂志，2010，3：174.