腹腔镜下治疗急性胆囊炎30例的临床分析

王建波

摘要：目的 探究腹腔镜下治疗急性胆囊炎的临床疗效及安全性。方法 回顾性分析2013年6月～2014年6月我院收治的急性胆囊炎患者30例，行腹腔镜胆囊切除术（LC），随访观察急性胆囊炎行LC的疗效和术后恢复过程。结果 30例患者中结石性胆囊炎患者27例，占90.00%，非结石性胆囊炎患者3例，占10.00%；30例患者行LC手术29例，中转开腹行胆囊切除术1例，LC手术切除率为96.67%，LC术后并发症发生2例，发生率为6.89%。结论 胆囊炎急性期不应成为LC的禁忌证，胆囊炎急性期行LC是安全可行的。

关键词：急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；临床疗效；安全性

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）以其创伤小、恢复快、患者痛苦小，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准而普遍应用于临床[1]。近年来，随着外科医师技术的提高，手术并发症有了很大程度的下降，适应证明显提高。但急性胆囊炎由于组织水肿粘连重，解剖结构不清。若处理不当，会造成严重后果，不但增加患者的痛苦和医疗费用，还易产生医疗纠纷。故仍有许多医生将其列为LC的手术禁忌[2]。2013年8月～2014年8月我院收治的急性胆囊炎患者30例，行LC手术，疗效满意，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2013年8月～2014年8月我院收治的急性胆囊炎患者30例，男12例，女18例，年龄23～68岁，平均年龄（45.2±12.1）岁。发病时间10h～200h，平均（123.1±12.5）h，患者入院时均有右上腹疼痛史，右上腹压痛及墨菲氏征（+），无皮肤、巩膜黄染等。经超声检查提示胆囊不同程度肿大，未见肝内外胆管扩张及结石征象，术后病理证实为急性胆囊炎。

1.2手术方法 在术前留置胃管，静脉应用抗生素，采用气管内插管全身麻醉，二氧化碳建立气腹，头高足低，向左倾斜，常规四孔法行腹腔镜手术，以便于全面探查，充分了解胆囊情况。然后，钝性剥离与周围组织的粘连，完整暴露胆囊，操作过程中应避免损伤胆管及血管，并根据患者的具体病情，选择采用顺行、逆行或顺逆行结合的方法分离胆囊，充分显露胆囊管#胆囊动脉，施夹后切断。手术历时40～160 min，平均（82.1±23.6）min。术毕均置血浆引流管于胆囊床，引流24～48 h，平均（22.1±13.7）h。

2结果

胆囊与大网膜及胃肠不同程度粘连25例，坏疽性胆囊炎3例，Calot三角呈"冰冻性"粘连2例。共成功实施LC术29例（96.67%），其中25例行腹腔镜下中路法胆囊切除术，4例行单纯LC，中转开腹，1例（3.33%），主因腹膜广泛粘连致Calot三角显示不清而中转开腹。术后共有2例发生并发症（6.89%），均为术后腹痛无缓解，甚至加重，并出现黄疸，行ERCP检查证实为胆总管结石，行EST取石后腹痛缓解，黄疸消退。上述患者住院时间4～10d，平均（7.1±2.3）d。平均随访6个月，所有患者随访良好，全组均无胆管损伤及后遗症发生。

3讨论

3.1选择合适的手术时机 腹腔镜胆囊切除的治疗时机，目前大多数主张在胆囊炎急性期内（发病24～72 h）行腹腔镜胆囊切除术[3]；传统上认为，胆囊炎发病3d以上，病程已较晚，局部有肿块并已局限性，非手术治疗下情况稳定者，宜继续非手术治疗，待后期择期手术[4]，且由于胆囊本身及其周围和Calot三角区仍有明显的炎症，最好待3～6个月后再行LC手术较为安全[5]；但胆囊炎一经发作，特别是结石性胆囊炎，绝大多数患者终究需要手术，保守治疗费时较长，花费大，还不一定保证炎症能有效得以控制或在发作后的2～3个月内不再发作。

本组处于急性期的胆囊炎经积极手术治疗，大部分达到Ⅰ期手术切除，切除率为96.67%，其并发症发生率为6.89%，亦低于报道的急性期胆囊炎手术各种并发症发生率（15.0%）。有研究报道，对病程大于72 h但小于1w的急性胆囊炎病例，根据B超等影像学检查，也可选择LC手术。所以胆囊炎急性期（特别是发病大于72 h）不应成为胆囊切除术的禁忌证，反而有必要于急性期施行胆囊切除术。

3.2手术指征 首先，胆囊炎经积极抗炎对症治疗超过急性期但炎症控制不满意，特别是结石性梗阻性胆囊炎于急性炎症期，抗炎治疗往往疗效不佳，此时虽经积极抗炎治疗仍无明确好转，甚至有加重趋势者，应行胆囊切除术，此时多可行LC。其次，胆囊炎症短期内反复发作，不能过渡至慢性炎症期。胆囊炎一经发作，绝大多数患者炎症暂时得到控制后，由于饮食控制不当或其他原因造成胆囊炎反复发作，不能有效地由急性期过渡到慢性期，亦应在急性期内手术治疗。最后，胆囊颈结石嵌顿，胆囊肿大明显者。胆囊内结石嵌顿于胆囊颈管处，造成胆囊出口梗阻，以致胆囊充血肿大、甚至化脓性感染、胆囊穿孔等，且此时抗炎治疗往往效果较差，只有切除胆囊，才能有效地缓解炎症。

3.3 LC手术方法的选择 ①单纯LC：对于胆囊三角解剖结构尚清楚，胆囊与周围组织粘连较轻，可直接行LC，本组4例施行此术式。②中路法LC：对于胆囊炎症水肿重，Calot三角解剖困难者，可采用中路法胆囊切除术式，本组25例施行此术式，效果良好，疗效满意。

3.4术后处理 由于急性期胆囊炎炎症较重，腹腔粘连重，创面渗出较多，本研究常规放置引流，既可引流渗出液，又可观察术后胆漏及出血情况，取得了很好的效果。

综上可知，只要选择合适的手术时机，掌握好手术技巧，术中仔细操作，适时中转开腹，采用腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是安全可行的，值得临床推广。

参考文献：

[1]陈伟，陈应果.腹腔镜在急腹症诊治中的作用[J].重庆医学，2011，40（11）：1102-1103.

[2]王志刚.腹腔镜与小切口胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床效果比较[J].四川医学，2011，32（11）：1703-1705.

[3]赵玉龙，丁海.急性胆囊炎腹腔镜手术时机的选择[J].中国微创外科杂志，2012，12（3）：202-204.

[4]胡圣良，翁胜，李来，等.腹腔镜与传统开腹术切除胆囊治疗急性胆囊炎疗效比较[J].安徽医学，2011，32（12）：2022-2024.

[5]徐宇，王昭南，黄夏友，等.急性结石性胆囊炎不同腹腔镜手术时机结局比较[J].肝胆胰外科杂志，2010，22（3）：227-229.

编辑/孙杰