信息技术在病案管理中的应用

陈晓琛

摘要：本文将传统病案管理模式的弊端进行分析和探究，并且对于医院病案管理中融入信息技术的优势进行简要阐述，同时，将信息技术全面应用到医院病案管理的重要步骤包括：病案首页信息录入、检验报告的管理、病案借阅管理、病案存储、全程质量监控等有效措施。在加强医院病案室硬件管理的同时，尽可能的使当前医院和时代的步伐相契合。

关键词：信息技术；医院病案管理；病案管理应用

医院的病案管理是指，在医院整个医疗服务期间，对于患者的病情进行详细记录和医生给予患者出具的药物处方、患者使用药物的情况和患者的病情检查报告等相关信息。伴随当前各大医院医疗服务项目以及被服务对象的不断增多，病案的相关信息随着时间的推移逐渐增多，因此，医护人员对于医院病案管理工作的服务质量和服务内容提出了非常严格的要求。医院病案管理工作成为评价医院服务质量、避免医疗纠纷以及对医院名声维护的重要尺度。

1 传统病案管理模式的弊端

医院病案管理工作不仅是医护人员对患者的诊疗信息和病情记录在册，还是医院相关数据以及众多病例中最为可靠的、科学的重要依据，医院工作者可以从医院的病案中找到医院的诊疗结果、医院的医疗服务以及各部门医护的业务水平。而且，医院的病案具有一定的法律效益，在实际的事故中，可以作为法律依据，同时，也是核实患者病情严重与否和患者是否死亡的重要依据。但是，当前各大医院对于医院病案的信息化管理水平不高，传统的医院病案管理模式不能和当前社会的医疗措施和科研成果相契合，具体表现为：

1.1医院病案管理缺乏完善化、规范化、科学化的管理机制 各大医院缺乏完善的管理机制，导致医院患者病案内容有效性不高。目前医院的病案管理水准和服务质量，对于各大医院的经营管理水平的提高具有重要作用，同时，对发生医疗事故和重大案件提供了强有力的证据。医院的医护人员对于病案管理认识不足，医护人员的工作管理不到位。因此，医院亟待完善医疗管理机制。

各大医院对于病案信息的收集和归类、整理和归档工作管理水平低下，缺乏对病案的完善化、规范化、科学化的管理。传统病案管理中具体设计的工作包括：对病案进行编码设定、对于病案信息的存留、对患者病案信息的统计等。

1.2传统医院缺乏对医院病案的有效管理 有很多的医院建立了医护工作站，表面上实现了互联网信息化管理，充分利用互联网的HIS系统对医院的财务部门和医护部门、医院的门诊和住院部、医院的各个科室和药房之间，形成有效的信息化管理，医护人员和患者可以对于医院和的诊疗资源进行有效共享。但是，医院的信息化管理工作中，缺乏对于病案的管理。各大医院的病案管理中，医疗设备非常陈旧、医院对于病案管理工作不重视，没有配备先进的软硬件设备，致使医院的病案管理一直处于人工检索的状态，资源浪费现象严重。

2 病案管理中应用信息技术的优势

互联网信息技术具有透明度高的特点，将信息技术应用到医院的病案管理中，俨然是当前社会发展的重要趋势，互联网信息技术应用到医院的病案管理中，有助于提高病案管理的服务水平，有助于医院整体医疗工作水准的提高，节省医院的医疗成本以及避免资源浪费现象的发生，避免了医院的人力和物力以及财力的浪费。互联信息技术的存储空间非常大，有助于大量医学信息的查找，方便医生和护士进行患者资料的查找。

3 信息技术在病案管理中的应用

3.1病案首页信息录入 医院的病案信息录入是各大医院关于医疗信息的融合，同时，也是医护人员进行相关数据统计和医院相关管理以及科研成果展现的最为精华的部分，进而为我国在卫生方面进行改革提供了重要参考。

在进行病案首页信息录入方面，既要保证病案录入工作的质量，又要保证病案首页录入的速度。要及时进行核对，核对的种类包含：内容的核对以及种类的核对。内容核对具体来说，是针对病案录入信息全面的准确核对。总量核对具体包括在一定的时间内，医院患者的病案录入情况和医院实际患者的人数进行核对。2011年10月，利用病案首页信息录入方法将患者信息录入到医院的互联网病案管理中，利用互联网共建患者病历为20万人份，将患者的诊疗时间以及复诊时间全部进行记录[1]。

3.2检验报告的管理 医院为提高门诊部门的工作效率对于检验报告的管理，做出如下措施：对进行产前检查的患者，将患者的所有检查结果全部出来之后，一并将结果送到产科门诊部，让产科的医护人员通过互联网进行录入保管；对于门诊部门的患者来说，通知患者家属，等待检验报告结果出来之后，及时将结果取出。在给患者进行抽血期间，医护人员要给患者的血样进行编号，使患者家属在取血样结果时，避免出现错误。通过利用互联网对检验报告进行管理，有效的减少了医护纠纷现象[2]。

3.3病案借阅管理

3.3.1将信息技术全面应用到病案的借阅管理中，要建立健全病案管理借阅制度，医院的相关制度规定，医院内部的各个医师和护士，借阅患者的病案，要及时填写好借阅日期和归还日期，并且，患者的病案是有一定的借阅时间；医护人员要想借阅患者的病案，要提前3d进行预约，借阅的医师一定要有本人的签名等[3]。

3.3.2将信息技术融入医院的病案管理中，方便患者病历的影印工作。当前各大医院病案管理中，较为重要的一点是，患者以及患者家属对于患者病历的使用程度非常高，因此，同样要利用信息技术的方便性，将患者的病历进行影印，有助于医院及时、有效的给患者提供病历信息，一定程度上减少了医患纠纷问题。

3.4病案存储 通过利用互联网HIS系统将患者的病案以表格的方式记录下来，对患者的病案进行结构化处理，同时，方便医护人员进行相关数据统计和检索，医护人员可以通过互联网信息技术将患者信息一一查询。

3.5全程质量监控 全面建立非常完善的病案质量监控管理机制，实行科室一级监控和实行质控科室二级病案质量监控、实行医务科室病案的二级质量监控和实行医护人员三级质量监控、实行医师四级质量监控等。

总之，医院病案管理将医护人员对患者进行诊疗的全过程进行全面记录，同时，也是医院相关数据以及众多病例中最为可靠的、科学的重要依据，医院的病案具有一定的法律效益。因此，提高医院病案管理，有利于提升医院的发展，是医院健全医疗工作的重要机制。同时，各大医院做好病案管理工作，有助于各大医院整体工作质量的提高，有助于全面实现医院的智能化、科学化管理，有助于提高各大医院的经济效益，进而更好的为我国卫生工作做出贡献。

参考文献：

[1]岂艾芜.浅谈医院档案管理中存在的问题与对策[J].中国医学创新，2013，7（2）：150-151.

[2]吕孟涛，李道苹，吴静，等.电子健康档案现状分析与展望[J].医学与社会，2006，19（7）：60-61.

[3]姜明，刘浩，黄伟.以顾客为对象构建医院顾客档案数据库[J].医学与社会，2005，18（5）：40-41.编辑/苏小梅