哮喘急性加重的临床治疗体会

徐彬

【摘要】目的：探讨哮喘急性加重的临床治疗方法效果。方法：选取2012年6月～2013年6月收治的哮喘急性加重患者30例的临床资料进行回顾性分析。结果：30例哮喘患者中，中度哮喘24例，重度哮喘6例，其中显效20例，有效8例，无效2例，總有效率93.33%。结论：对于哮喘急性发作的治疗应尽快改善通气，纠正低氧血症，缓解患者的症状。

【关键词】哮喘； 急性加重；急性发作；急性哮喘；临床治疗

哮喘急性发作期是指突然发生咳嗽、胸闷、气短等症状，常有呼吸困难，主要特点为呼气流量降低，往往是因为接触过敏原或其他刺激物或治疗不当[1]。病情加重可以在几小时或几天出现，偶尔可以在几分钟内危及生命的状况，做出正确的评估，以便及时有效抢救治疗。选取2012年6月～2013年6月收治的哮喘急性加重患者30例的临床治疗效果满意现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治的30例哮喘急性加重患者，其中男17例，女13例，年龄20～82岁，平均年龄47岁。其中中度哮喘24例，重度哮喘6例。病程2～15年，平均5年。

1.2 方法

1.2.1初始治疗 1h后再进行病情评估，包括症状、体征、PEF和 SaO2等。再次病情评估可能出现三种情况：急性发作症状已基本控制，可让患者离院，继续家庭治疗。仍处中度急性发作，患者应继续氧疗，每60分钟联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药物，继续使用ICS和（或）口服糖皮质激素，若病情改善，可继续维持治疗1～3小时。处于严重急性发作状态，治疗可在中度急性发作治疗基础上可考虑静脉使用糖皮质激素、茶碱、β2受体激动剂，也可酌情静脉使用镁制剂。

1.2.2中、重度哮喘 经上述治疗后1～2小时再次随诊评估，患者可能处于三种状态：疗效良好，急性发作症状得到控制，其指标是：末次治疗后疗效维持60分钟，没有呼吸窘迫，肺哮鸣音消失，PEF>70%预计值或本人最佳值，SaO2>90%（儿童>95%）。患者可离院继续家庭治疗。经治疗后1～2小时内症状有一定改善，但不明显。患者多处于高危状态，表现轻、中度呼吸困难和喘鸣症状，PEF占预计值百分比或本人最佳值百分比<70%，经治疗后SaO2没有改善。这组患者应住院治疗。经治疗lh疗效仍差。患者处于高危状态，表现重度呼吸困难，喘鸣显著，甚至嗜睡、意识模糊，PEF占预计值百分比或本人最佳值百分比<30%，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg。这组患者几乎均为住院患者，由于疗效差，因此原则上应转入重症监护病房（ICU）。

2 结果

2.1 疗效标准 显效：临床症状明显改善，可平卧，无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒。无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗。肺功能正常或接近正常，无哮喘急性加重。有效：无夜间哮喘症状，无哮喘急性加重。无效：临床症状无改善或较之前严重。

2.2 治疗结果 30例哮喘患者中，中度哮喘24例，重度哮喘6例，其中显效20例，有效8例，无效2例，总有效率93.33%。

3 讨论

急性发作是气道炎症激发，气流阻塞急剧加重的结果，急性发作期是短暂的，却是生命攸关的阶段。哮喘防治的核心是使慢性持续哮喘实现完全控制，并阻抑急性发作的发生。哮喘急性发作的积极、快速控制是实现和维持哮喘控制的补救措施，也是哮喘防治的重要部分。重症哮喘急性加重，即通常所称的重症急性哮喘或重度哮喘急性发作，是一种哮喘危象，病情可在数分钟、数小时、数天内急剧加重，气流阻塞显著恶化。患者自觉窘迫，吸不进气，甚至有活不了的感觉。但一般来说，这是一种不稳定状态，如果不予治疗，病情可能向两个极端发展，即逐渐缓解，肺功能恢复到急性加重前的基础水平，或者继续恶化而发生呼吸衰竭，甚至死亡[2]。哮喘急性加重的发生率很难准确估计，但约有1/4的急诊哮喘患者经急诊治疗，症状没有改善，需要住院进一步治疗。多数报道，急诊成人哮喘患者中以女性为多，男女比例为1：3，性别差异的原因尚不清楚，较有说服力的解释包括男性与女性的哮喘严重性的真正生物学差异，围月经期的哮喘加重，健康保险的性别差异，医生对女性和男性哮喘症状反应的不同等。

患者到达急诊以后应进行初始症状评估，包括病史、体检（辅助呼吸肌活动、语言连续性、呼吸频率、心率、肺部听诊）、简易肺功能检查（PEF、FEV1）、血氧饱和度监测、动脉血气分析。初始症状评估后即应进行初始治疗包括：吸氧，以使SaO2≥90%（儿童≥95%）。吸入短效β2受体激动剂（沙丁胺醇或特布他林），通常采用雾化吸入途径，每20分钟吸入1～2ml（12岁以下儿童减半），共1h，也可连续雾化给药。经吸入短效β2受体激动剂以后症状不能缓解，或最近已口服糖皮质激素，或急性发作症状较重者，可全身使用糖皮质激素。禁用镇静药。

氧气疗法是哮喘中、重度急性发作的重要疗法之一，目标是使SaO2>190%（儿童>195%）。可酌情通过鼻导管、面罩或婴儿头罩给氧，氧流量必须根据脉氧仪调节。哮喘急性发作时，首选起效快的β2受体激动剂，但原则上应联合多种支气管舒张剂和（或）吸入糖皮质激素。临床上常用药物为：沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗和布地奈德合剂（信必可都保）和沙美特罗和氟替卡松合剂（舒利迭）。最常用吸入剂型，但口服和注射剂也比较常用。抗胆碱能药物异丙托溴胺与雾化吸入β2受体激动剂联用的支气管舒张效果可能优于两药的单药治疗，可增强支气管舒张作用，而且可延长作用时间，可降低住院率，改善PEF和FEV1，通常不会加重不良反应。复方异丙托溴胺应该在给予甲基黄嘌呤类药物之前使用。如果哮喘患儿在急诊室接受了强化治疗，然后住院，这时，若在雾化吸入β2受体激动剂和使用全身性糖皮质激素的基础上再雾化吸入异丙托溴胺，异丙托溴胺的效应通常很难显示。

茶碱对急性哮喘的治疗作用很小，其支气管舒张的效果也不如β2受体激动剂，临床上只作为二线药或辅助用药使用，但新近的研究提示茶碱能增强COPD急性发作期糖皮质激素的抗炎作用。吸入性糖皮质激素（ICS）是哮喘急性加重治疗的有效药物。大剂量ICS和沙丁胺醇联合治疗有更显著的支气管舒张效应，各种参数（包括住院时间）都显示优于仅加用全身性糖皮质激素者，哮喘发作较严重的患者尤其如此。ICS在防止哮喘复发方面与口服糖皮质激素一样有效[3]。全身性糖皮质激素适应于除轻度急性发作之外的所有患者，急性发作初期速效吸入性β2受体激动剂不能使哮喘症状持续改善。长期依赖口服激素控制症状的患者发生急性发作。上次重症哮喘急性发作依赖全身性糖皮质激素治疗而缓解，哮喘发作危重，有致死性高危因素。

【参考文献】

[1] 陈灏珠，丁训杰，廖履坦，等.实用内科学[M].11版.北京：人民卫生出版社，2004：1556.

[2] 薛培丽；曾凤英；聂丹丹；韦明勇；李玲.支气管哮喘患者吸入激素治疗依从性分析.现代预防医学[J].2007.（15）2970-2971

[3] 陈佳，李生锦，王娜，余晟岚.布地奈德雾化吸入治疗老年支气管哮喘急性加重期的临床效果[J].内蒙古中医药.2013.（8）：81-83