直切口入路治疗肩胛骨颈部及体部骨折

刘潮坚，蔡拉加，肖裕春

(1.广东省潮州市中心医院骨外科，广东 潮州 521000；2.张家港澳洋医院骨科，江苏 张家港 215600)

直切口入路治疗肩胛骨颈部及体部骨折

刘潮坚1，蔡拉加1，肖裕春2

(1.广东省潮州市中心医院骨外科，广东 潮州 521000；2.张家港澳洋医院骨科，江苏 张家港 215600)

目的 探讨直切口入路在肩胛骨颈部及体部骨折治疗中的临床应用价值。方法 将2006年2月至2013年2月在潮州市中心医院骨科行手术治疗的40 例肩胛骨骨折患者，按照抽签方式随机分为试验组和观察组各20 例。试验组采用直切口入路，对照组则采用Judet切口入路行内固定术。记录每个患者的手术时间、术中出血量及切口长度。术后行早期功能锻炼，并进行Hardegger功能评定。结果 两组患者的术中情况比较发现，试验组的手术时间、出血量及切口长度均低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的Hardegger功能评定结果比较发现，试验组的整体优良率(85.00%)明显高于对照组(55.00%)，且差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在肩胛骨颈部及体部骨折患者的手术治疗中，直切口入路方式术程简便、创伤小、副损伤少，且术后治疗效果优于传统的Judet入路手术方式，值得在临床上应用。

直切口入路；肩胛骨骨折；临床应用价值

肩胛骨骨折多发生于体部和颈部，较为少见，约占所有骨折的1%；多因高能量损伤所致，尤其是严重的交通损伤[1-2]。对于不稳定性的肩胛骨骨折，目前主张采用手术治疗，较为常用的手术入路方式为Judet切口和直切口入路[3]。为探讨直切口入路在肩胛骨颈部及体部骨折治疗中的临床应用价值，本文对其进行临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2006年2月至2013年2月在潮州市中心医院骨科行手术治疗的40 例肩胛骨骨折患者，按照抽签方式随机分为试验组和观察组各20 例。所有患者均经影像学检查明确诊断，且肩胛骨骨折按照Miller分型[4]均为Ⅱ、Ⅳ型；具体为：a)ⅡA型：肩胛基底外侧的肩胛颈骨折；b)ⅡB型：肩胛颈骨折，骨折线通过肩峰基底内侧或肩胛冈；c)Ⅳ型：肩胛体骨折。试验组采用直切口入路，其中男性16 例，女性4 例；年龄24～43 岁，平均年龄(31.5±4.2) 岁；肩胛颈部骨折8 例，肩胛体部骨折12 例。对照组则采用Judet切口入路，其中男性15 例，女性5 例；年龄23～45 岁，平均年龄(32.7±3.9) 岁；肩胛颈部骨折9 例，肩胛体部骨折11 例。两组患者在性别、年龄、骨折类型上差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者术前均知情同意并报请医院伦理委员会批准。

1.2 手术入路方式 试验组：患者取侧卧位，自肩峰后方作垂直切口并向下延伸约10 cm，逐层切开皮肤、皮下组织直至显露肌肉层，向上将三角肌后部牵开；将三角肌在肩胛冈起点内侧约2 cm处分离，并向外侧牵开后即能暴露在其下方的小圆肌和冈下肌；分离小圆肌与冈下肌间隙后显露出肩胛骨体部与颈部的外侧部；再沿肩胛骨剥离骨膜，即可清晰显露肩胛骨的颈部、体部及肩胛冈。必要时，也可由大圆肌和冈下肌的间隙进入，以便暴露肩胛角与肩胛体的外侧部。

对照组：取侧卧位，自肩峰内侧沿肩胛冈至肩胛骨内侧缘后，转向肩胛下角作一倒“L”型切口，直视下切断三角肌的后部纤维并向外侧翻转，从小圆肌与冈下肌间隙进入，直至充分显露肩胛骨颈部、体部外缘及盂缘后方骨折。若此间隙因小圆肌变异而分离较难时，可部分切开冈下肌的下缘，以显露充分。同时，术中应注意保护肩胛上神经、血管以及三边孔、四边孔中的内容物。

1.3 骨折固定及术后功能锻炼 所有骨折均用钢板和螺钉行内固定，可将钢板适当折弯，以便与不规则的骨嵴相一致。记录每个患者的手术时间、术中出血量及切口长度。所有患者术后用三角巾或吊带悬吊伤肢1～2周，之后开始做摆臂锻炼；手术3周后，逐渐增加辅助性训练，开始进行主动锻炼并随访1年。

1.4 评判标准 患者的功能评定采用Hardegger功能评定标准[5]进行，具体如下，a)优：肩关节活动无受限，肩周无疼痛，恢复正常工作，外展肌肌力Ⅴ级；b)良：肩关节活动略受限，肩周有轻度疼痛，正常工作略有影响，外展肌肌力Ⅳ级；c)可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，正常工作较多影响，外展肌肌力Ⅲ级；d)差：肩关节活动严重受限，外展缺失大于40°，肩周严重疼痛，外展肌肌力Ⅱ级。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0进行统计学处理，计量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术情况比较 两组患者的术中情况比较发现，试验组的手术时间、出血量及切口长度均低于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 两组患者的功能评定比较 如表2所示，两组患者的Hardegger功能评定结果比较发现，试验组判定为良的人数显著高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)；而其他判定指标中两组差异不显著(P>0.05)。整体优良率比较时，试验组(85.00%)明显高于对照组(55.00%)，且差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者的手术情况比较

表2 两组患者Hardegger功能评定比较

2.3 预后及典型病例 对照组2 例患者术后出现肩关节活动受限，影响日常生活。其余患者均未出现切口感染、钢板外露、肩关节失稳、习惯性脱位、肩关节创伤性关节炎等并发症，骨折达到或接近解剖复位标准，肩盂倾斜角度正常，肩盂下缘向内重叠移位消失。

典型病例一为42 岁男性患者,因车祸致左肩胛骨骨折,行Judet切口入路，手术前后影像学资料见图1～3。典型病例二为38 岁男性患者，车祸致右肩胛骨骨折，行直切口入路，手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

近年来，随着高能量损伤患者的增加，肩胛骨的骨折类型相对复杂，常合并有其他部位损伤[6]，而且严重的患者甚至合并有臂丛神经损伤[7]。与此同时，由于对肩胛骨骨折研究的深入、诊断技术及内固定材料的日益发展，特别是3D诊断技术的应用，肩胛骨骨折的诊断更为直观和简便[8]。因此，对不稳定性肩胛骨骨折的患者更多地采用早期手术治疗，以减少因保守治疗所引发的肩关节外展受限、疼痛等并发症的发生[9]。

3.1 两种手术入路差异比较 在本研究中，试验组患者的手术时间、出血量及切口长度均低于对照组，且差异有统计学意义。在术后的随访中也发现，试验组Hardegger功能评定的优良率明显高于对照组且差异显著。分析影响患者功能预后的原因，主要有以下几个方面。

3.1.1 手术入路方式 在手术入路方式上，Judet入路常通过冈下肌与小圆肌的间隙来显露肩胛颈以外部位，再配合将小圆肌、冈下肌的内缘切开并向外剥离，以便能充分暴露并固定位于肩胛颈部、肩胛体、肩胛骨外缘、盂缘后部、盂窝、肩峰以及肩胛冈等处的骨折[10]。而直切口入路的上段经小圆肌和冈下肌间隙进入，将肩胛体外侧部和肩胛盂后下方显露出来；下段则经大圆肌和冈下肌间隙进入，以显露出肩胛体与肩胛角的外侧部[11]。

图1 患者术后Judet切口 图2 患者术前三维重建 图3 患者术后胸部正位X线片

图4 患者术后直切口 图5 患者术前三维重建 图6 患者术后胸部正位X线片

由此可见，直切口入路较Judet入路操作简单，未切断肌肉，术野显露满意。此外，直切口入路还可向两边延长，尤其是肩胛颈、肩峰和基底部的显露更加充分，为钢板内固定的满意复位提供了一定条件。

3.1.2 手术创伤及血管神经损伤 在手术治疗肩胛骨颈部和体部骨折时，避免腋神经、肩胛上神经及旋肩胛血管的损伤是减少并发症、取得良好术后效果的重要环节。

Judet入路切口太偏向于内侧，且术野显露创面大，使术中出血量增加；还需要把肩袖中部分肌肉的附着点切断或者剥离，重建后也仍会影响肩关节的功能。为暴露骨折全貌时，常作较为广泛的组织剥离，术后即使恢复了肩胛骨的解剖完整性和力学稳定性，但肌肉的广泛黏连和瘢痕形成仍会影响肩胛骨的滑动，进而影响肩关节功能的恢复[12]。此外，多数肩胛骨骨折患者并不需要过于广泛的手术暴露，即便严重的肩胛体骨折，只要通过肩胛骨外侧缘的直接与间接复位固定，也可获得较为满意的手术效果[13]。

直切口入路近端的筋膜下浅层为三角肌外后侧缘、深层为冈下肌，远程有大圆肌、小圆肌等，均无重要的血管、神经通过。显露术野时，仅需将三角肌外后缘的部分肌纤维切断，冈下肌行钝性分离；骨膜下剥离时，不易损伤知名血管与肩胛下神经。术中切断的肌肉只需进行缝合修复，且对术后肩胛部的功能活动无影响。因此，直切口入路既能有效减小术中创伤和出血量，又能避免重要神经的损伤[14]，较Judet入路切口更为安全有效。

3.2 其他注意事项 肩胛上神经在肩胛上切迹后分为两支，分别支配冈下肌与冈上肌。当直切口入路做肩胛冈骨折复位内固定时，可将近端切口向肩胛冈方向延长，同时应注意保护好肩胛上神经；至此能清晰显露肩胛骨颈部、体部及肩胛冈[15]。如果骨折累及肩胛冈且术前有肩胛上神经受损的症状，术中应予以探查松解，否则常不显露该神经。

若需显露肩胛骨体部时，可从肩胛骨的外侧缘逐渐向内剥离冈下肌；除非剥离时动作过于粗暴，由于有肱三头肌长头的遮挡保护，一般不会出现桡神经和腋神经的误伤[16]。如果术前已存在腋神经损伤的症状，可于小圆肌的下缘寻找腋神经，并行探查松解。一旦出现术中或者原发的重要血管损伤，最重要的就是进行血运重建[17]。 术后早期进行正确康复训练，对肩关节的功能恢复有着重要意义。早期康复训练不仅能减少肌肉萎缩，促进肿胀消退，防止关节黏连、僵硬，还能加快骨折愈合过程的发展[18]。

综上所述，在肩胛骨颈部及体部骨折患者的手术治疗中，直切口入路方式术程简便、创伤小、副损伤少，且术后治疗效果优于传统的Judet入路手术方式，值得在临床上应用。

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1008-5572(2015)03-0256-04

R683.41

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2014-07-30

刘潮坚(1977- )，男，副主任医师，广东潮州市中心医院骨外科，521000。