椎间孔镜下精准定位射频消融治疗下腰痛的疗效观察

刘元彬，张智，郑佳状，陈宇，汪凡栋，廖伟

(遂宁市中心医院脊柱外科，四川 遂宁 629000)

椎间孔镜下精准定位射频消融治疗下腰痛的疗效观察

刘元彬，张智*，郑佳状，陈宇，汪凡栋，廖伟

(遂宁市中心医院脊柱外科，四川 遂宁 629000)

目的 探讨椎间孔镜下精准定位射频消融治疗脊神经后内侧支源性下腰痛的临床疗效。方法 回顾性分析2012年2月至2013年6月我院行椎间孔镜下射频消融治疗脊神经后内侧支源性下腰痛患者21 例的临床资料，其中男10 例，女11 例；年龄28～60 岁，病程8～24个月，平均15.7个月。手术效果通过疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和改良MacNab评定。结果 所有手术顺利完成，手术时间35～75 min，平均55mim；术中出血量5～10 mL，平均8.5 mL；术后切口均I期愈合，术中术后无脑脊液漏、无下肢感觉、反射和肌力异常。术前与术后3 d、3个月、6个月、1年时的VAS评分分别为(7.6±1.1)分、(2.5±0.5)分、(2.6±0.7)分、(3.0±0.2)分、(2.7±0.6)分，均P<0.01，手术前后差异有统计学意义。末次随访MacNab评分手术优良率>90%。结论 通过椎间孔镜下精准定位射频消融术治疗脊神经后内侧支源性下腰痛效果肯定，定位精确，并发症少。

椎间孔镜；射频消融；脊神经后内侧支源性下腰痛

腰痛是临床常见病、多发病，其腰痛可能来源于许多部位，但任何腰痛都有其神经支配结构基础，因此阻断其神经支配是临床治疗的理论依据。解剖学研究发现腰痛与脊神经后支有密切联系[1]。腰痛的治疗方法众多，传统的治疗方法有中医按摩、针灸、理疗、局部封闭、服用止痛剂等，但常常因治疗周期较长，效果欠佳，患者难以坚持而放弃治疗。近年来随着医疗技术的不断发展及对脊神经后支解剖结构研究的不断深入，对脊神经后支源性下腰痛的治疗取得了很大的进步。2012年2月至2013年6月我科采用椎间孔镜下精准定位射频消融治疗脊神经后内侧支源性下腰痛患者21 例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年2月至2013年6月在我科住院并行椎间孔镜下射频消融治疗脊神经后内侧支源性下腰痛的患者21 例，其中男10 例，女11 例；年龄28～60 岁，病程8～24个月，平均15.7个月。

病例入选标准：a)急慢性腰痛，可伴臀部和大腿部痛，但腿痛不超过膝关节，保守治疗6个月以上无明显改善；b)无下肢感觉、反射和肌力异常；c)脊柱CT或MRI检查无椎间盘病变；d)排除内脏疾患所致的腰痛；e)腰痛主诉痛区上方2～3个脊椎节段的横突根部有压痛点；f)术中感觉、运动测试阳性。

1.2 设备与器械 C型臂，Ziehm Vision FD Vario型；德国SPINENDOSE椎间孔镜系统；射频消融机R-2000B。

1.3 手术方法 患者取俯卧位，腹部垫软枕，根据腰部压痛点及脊神经后支解剖特点，用C型臂确定体表穿刺点，一般选择横突上缘(距横突根部2～4 mm)与上关节突交界处体表投影点为穿刺点。常规消毒皮肤、铺巾，用0.5%利多卡因作穿刺点的局部浸润麻醉，C型臂监视下，将18G穿刺针沿标志处垂直刺入，穿至横突根部与上关节突交界处，更换导丝，切一长约0.7 cm切口，以导杆、套筒逐级扩大进针通道，安放工作套筒，透视见工作通道位置满意。以专用长柄髓核钳剥离周围软组织，寻找分离出脊神经后内侧支。射频热凝前行感觉测试和运动测试，感觉测试频率50 Hz、电压0.5 V，运动测试频率2 Hz、电压1.0 V，患者主述疼痛、串麻部位与术前完全一致，且出现竖脊肌等腰臀部肌肉跳动，同时不伴有患侧下肢放射痛及肌肉弹跳为测试成功[2]。测试成功后，以2%利多卡因0.3 mL对目标神经做强化麻醉以减轻射频时患者的疼痛感，等待30 s后开启标准射频毁损模式，给予70℃，60 s 2个射频周期热凝消融脊神经后内侧支。术毕创可贴贴敷伤口。

2 结 果

手术时间35～75 min，平均55 min；术中出血量5～10 mL，平均8.5 mL；术后切口均I期愈合，术中术后无脑脊液漏、无下肢功能障碍发生。术前VAS评分为(7.6±1.1)分，术后3 d、3个月、6个月、1年时的VAS评分分别为(2.5±0.5)分、(2.6±0.7)分、(3.0±0.2)分、(2.7±0.6)分，术前与术后3 d、3个月、6个月、1年时的VAS评分比较差异有统计学意义，均P<0.01。通过改良MacNab评定，优15 例，良4 例，可1 例，差1 例，术后手术优良率达90%以上。通过椎间孔镜下精准定位射频消融术治疗脊神经后支源性下腰痛效果肯定，定位准确，并发症少。

典型病例为一56 岁女性患者，反复腰痛1年，经正规保守治疗1年后腰痛无明显缓解，行椎间孔镜下射频消融术，手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前腰椎MRI矢状位显示L5S1椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压

图2 术前腰椎MRI横截面显示L5S1椎间盘未见明显突出,无明显神经根受压

图3 术前腰椎CT显示L5S1未见明显椎间盘突出

3 讨 论

国内邵振海研究发现腰脊神经后支是传递腰痛的主要结构[3]。复习解剖学发现，腰脊神经从椎间孔外侧分为前后两支，前支粗大构成腰骶神经丛。后支细小，向后行经骨纤维孔，在横突间韧带分为内、外侧支。后内侧支在下位椎体横突的上缘，上关节突的外侧向后下走行，该支绕上关节突后，行于关节突和副突间的骨纤维管内，并发出细支分布到关节突关节和附近的肌肉。脊神经后支的解剖特点，决定了其易受机械牵拉和卡压刺激，脊神经后支根部受到长期刺激可引起神经水肿及大量炎性因子的产生[4]。当脊神经后支受卡压刺激时，神经干受刺激部位发生脱髓鞘改变，产生自发的传入放电活动，在炎性因子的联合作用下引起下方远离部位的牵涉疼痛[5]。目前治疗腰痛的方法很多，常用的治疗方法如局部封闭或神经根阻滞，但大多是针对痛区的对症治疗，未阻断痛觉传导通路，所以疗效差，目前疗效较为确切、创伤小、恢复快的治疗方法有经皮射频热凝脊神经后内侧支损毁术，采用射频损热凝使相应脊神经后支产生不可逆性破坏，使之产生无痛性电冲动，而达到根治此类腰痛的目的[6]。但是上述神经根毁损治疗技术都是医生们利用盲穿技术，在“C”型臂透视引导或CT引导下进行操作，往往需要多次穿刺尝试方可穿刺成功，医生暴露于射线下的次数较多，对医生伤害较大，在椎间孔神经根出口处对神经根进行毁损，虽然穿刺针能够到达预先估计的椎间孔处，但是因不能直接看到神经根，所以准确性及彻底性较差，而椎间孔镜技术的应用，使得此项技术得到很大的改进，直视下操作可以减少反复穿刺对椎间孔出口处神经产生的副损伤。同时经椎间孔镜工作通道持续冲洗，可清除神经根周围的炎性因子，提高治疗效果。并且持续冲洗可避免射频消融时周围组织过热导致消融靶点面积扩大，避免过多的副损伤，减少术后腰臀部皮肤出现的麻木、烧灼样、针刺样疼痛等并发症。对于术后效果不甚理想的2 例患者，分析其原因可能与脊神经后支存在多分支变异有关，术中未完全分离出所有神经分支，消融不彻底所致。对于此种病例可再次行镜下消融，也可行经皮穿刺消融。

图4 术中椎间孔镜工作通道正位像

图5 术中椎间孔镜工作通道侧位像

图6 术中射频电极行脊神经后支射频消融术

由此可见，椎间孔镜不只用于腰椎间盘突出症的治疗，利用椎间孔镜下射频消融术治疗脊神经后支源性下腰痛定位更精确，并发症更少，风险更低，疗效肯定，值得临床开展应用。

[1]邵振海，勒安民，周林海，等.应用脊神经后支定位诊断腰痛[J].中华外科杂志，1992，30(4)；205.

[2]张德仁，任龙喜，宋文阁.椎间盘源性疼痛微创治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2009：62.

[3]邵振海，陈仲，靳安民，等.脊神经后支综合征[J].中国矫形外科杂志，2002，9(6)：611-612.

[4]王斌，易南，马虹，等.腰骶部脊神经后支行经特点及骨纤维管道解剖测量[J].中国疼痛医学杂志，2006，12(2)：88-90.

[5]陈仲，邵振海，靳安民，等.非特异性腰痛的重要原因—脊神经后支综合征[J].中华骨科杂志，1999，19(2)：139.

[6]黄国志.经皮射频热凝腰脊神经后支在腰痛中的应用[J].中国临床康复，2002，6(2)：179.

Theraputic Effects of Radiofrequency Ablation through Transforaminal Endoscopy by Accurate Positioning on the Pain of Posterior Rami on Lumbar Spinal Nerves

Liu Yuanbin，Zhang Zhi，Zheng Jiazhuang，etal

(Deparement of Orthopaedics，Suining Central Hospital，Suining 629000，China)

Objective To evaluate efficacy of radiofrequency ablation through transforaminal endoscopy by accurate positioning on the pain of posterior rami on lumbar spinal nerves.Methods Between February 2012 to June 2013 a total of 21 cases were retrospectively reviewed.They have got treatment of radiofrequency ablation through transforaminal endoscopy by accurate positioning on the pain of posterior rami on lumbar spinal nerves.There were 10 males and 11 females with a average age of 40.2(28～60)years.The results were evaluated by Visual Analogue Scale(VAS)and Improved MacNab.Results All operation were successfully completed.The operative time was 55(35～75) mins and blood loss volume was 8.5(5～10) mL.The preoperative and postoperative 3 days、3months、6months、1year visual analogue scale(VAS)scores were(7.6±1.1)、(2.5±0.5)、(2.6±0.7)、(3.0±0.2)、(2.7±0.6)，After treatment the VAS was significantly better than Preoperative(P<0.05)，and last follow up the Improved MacNab was greater than 90%.Conclusion The effect of radiofrequency ablation through transforaminal endoscopy by accurate positioning on the pain of posterior rami on lumbar spinal nerves was sure，and positioning precision，less complications.

endoscopy；radiofrequency ablation；posterior rami on lumbar spinal nerves

1008-5572(2015)03-0198-03

R681.5+5

B

2014-09-03

刘元彬(1986- )，男，医师，遂宁市中心医院脊柱外科，629000。

*本文通讯作者：张智