股骨近端锁定板、PFNA及DHS治疗股骨粗隆下骨折的对比研究

李灿杨，朱永展，潘志雄

(广东省佛山市中医院骨科，广东 佛山 528000)

股骨近端锁定板、PFNA及DHS治疗股骨粗隆下骨折的对比研究

李灿杨，朱永展，潘志雄

(广东省佛山市中医院骨科，广东 佛山 528000)

目的 探究股骨近端锁定板(locking proximal femoral plate，LPFP)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)等三种不同内固定方式对股骨粗隆下骨折的诊治效果。方法 回顾2012年3月至2014年3月我院收治的股骨粗隆下骨折病例，根据所选手术方法将患者分为LPFP组、PFNA组及DHS组三组，每组随机选取各30 例进行对照。实行手术并观察各组患者治疗的手术时间、平均出血量、平均切口长度、平均输血量、平均住院时间、并发症发生率、骨折愈合时间、完全负重时间、Harris评分等指标，并进行对比评价。结果 PFNA组患者平均手术时间、平均出血量及输血量等方面，显著优于其他两组(P<0.01)。PFNA组患者手术平均切口长度最短(P<0.01)。LPFP组PFNA组患者在住院时间、并发症、骨折愈合、完全负重时间等方面均无明显差异(P>0.05)，且均优于DHS组(P<0.05)。PFNA组与DHS组患者优良率无明显差异(P>0.05)，均高于LPFP组患者(P<0.01)。结论 PFNA组在平均手术时间、平均出血量及输血量等方面具有良好优势；LPFP组和PFNA组术后预后高于DHS组；而DHS组和PFNA组功能恢复情况较好。虽PFNA内固定最优，但各有优劣，当视情况而选择最优手术方法。

股骨近端锁定板；股骨近端防旋髓内钉；动力髋螺钉；股骨粗隆下骨折；内固定

股骨粗隆下骨折是发生于小粗隆与股骨干峡部之间的骨折，占所有髋部骨折的10%～30%[1]。目前对其进行手术治疗已成为共识，手术治疗可达准确复位、坚强固定，患者可早期下床活动，防止长期卧床所致的并发症，目的是恢复股骨长度、纠正旋转畸形和股骨头颈成角畸形以恢复足够的外展肌力[2]。目前对于粗隆下骨折的手术方式主要为股骨近端锁定板(locking proximal femoral plate，LPFP)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)等不同内固定方式。我院骨科自2012年3月至2014年3月期间收治的股骨粗隆下骨折病例，根据所选手术方法将患者分为LPFP组、PFNA组及DHS组三组，每组随机选取各30 例进行对照，观察术后效果，并进行对比分析，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院于2012年3月至2014年3月收治的90 例股骨粗隆下骨折患者为研究对象。入选基本标准为临床资料完整并能够得到随访而进行功能评估的患者。本研究病例纳入标准[3]：a)患者有明显外伤史；b)患者局部肿胀、疼痛，多有下肢外旋畸形和活动受限；c)X线片显示粗隆下骨折并指导分型；d)难以确诊的患者采用CT扫描并行二位、三维重建或MRI检查确认诊断。病例排除标准[4]：a)患严重的心肺脑部疾病；b)无法承受手术患者。根据所选手术方法将患者分为LPFP组、PFNA组及DHS组三组，每组随机选取各30 例进行对照。本研究90 例患者均为新鲜的闭合性骨折，就诊时间为伤后1 h～25 d。左侧骨折41 例，右侧骨折48 例，双侧骨折1 例。致伤原因：摔伤26 例，扭伤35 例，高处坠落伤18 例，交通创伤11 例。LPFP组：男性13 例，女性17 例；年龄29～71 岁，平均年龄为(45.3±2.5) 岁。按Seinsheimer分型分为：Ⅰ型6 例，Ⅱ型19 例(ⅡA型8 例、ⅡB型4 例、ⅡC型7 例)，Ⅲ型3 例(ⅢA型1 例、ⅢB型2 例)，Ⅳ型1 例，Ⅴ型1 例。PFNA组：男性15 例，女性15 例；年龄30～72 岁，平均年龄为(45.1±2.3) 岁。按Seinsheimer分型分为：Ⅰ型7 例，Ⅱ型16 例(ⅡA型6 例、ⅡB型5 例、ⅡC型5 例)，Ⅲ型4 例(ⅢA型2 例、ⅢB型2 例)，Ⅳ型2 例，Ⅴ型1 例。DHS组：男性16 例，女性14 例；年龄31～69 岁，平均年龄为(45.8±2.1) 岁。按Seinsheimer分型分为：Ⅰ型6 例，Ⅱ型15 例(ⅡA型5 例、ⅡB型3 例、ⅡC型7 例)，Ⅲ型6 例(ⅢA型2 例、ⅢB型4 例)，Ⅳ型1 例，Ⅴ型2 例。该三组患者在其性别、年龄及骨折分型等方面经过统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法 手术前行患肢牵引并评估重要脏器状况，将患者血压控制在150～130/90～80 mm Hg，血糖控制在10 mmol/L以内。麻醉后，取仰卧位，垫起患侧臀部，C型臂X线机透视下初步复位骨折断端[5]。

1.2.1 LPFP内固定法 患髋垫高，取髋外侧入路，于髂前上棘外下5 cm处至大转子尖再顺股骨干延伸长15～20 cm；切开，对粉碎性骨折先行骨折块复位，克氏针临时固定，再以螺丝固定，再用克氏针固定头颈及转子部；锁定接骨板放置于股骨骨皮质外侧适当偏后；安装钢板近端螺钉套筒，沿套筒与平行导针所在的同一个平面上打入3 枚直径为2.0 mm克氏针至股骨头软骨面下0.5～1.0 cm；透视满意后，测量各克氏针的深度，取相应长度直径6.0 mm松质骨全螺纹锁定钉备用；固定靠近股骨颈内侧骨皮质螺钉；将克氏针退出，钻头旋入，取备用螺钉旋入；固定钢板近端1 枚锁钉于股骨干后，同样将余下2 枚皮质骨螺钉沿股骨颈方向固定锁定，随后将余下的钢板远端皮质骨锁定钉固定3～4 枚；再次用C型臂X线机透视骨折端及固定螺钉位置，冲洗，逐层关闭切口[6]。

1.2.2 PFNA内固定法 取侧卧位，椎管内麻醉，沿股骨纵轴于股骨大粗隆顶点上3～4 cm处逐层切开探及大粗隆顶点，并在髋关节正位上向髓腔内置入导针；扩大粗隆处入口，置入相应长度、大小的PFNA主钉；通过瞄准器置入螺旋刀片导针，再次用C型臂X线机透视患髋前后位、股骨头颈侧位，确认导针位置，选择适宜长度的螺旋刀片，钻透股骨外侧皮质，击入股骨头颈，透视证实深度适宜后锁紧螺旋刀片；通过瞄准器置入远端锁钉(通常选择静力孔)[7]。

1.2.3 DHS内固定法 复位后患肢外展20°～40°，取髋关节外侧纵行切口，切至股外侧肌，剥离股骨上段；C型臂X线机透视下，用配套的定位器在大粗隆下2～3 cm处将导针打入；测量导针进入股骨颈段的长度，选择相应长度的髋螺钉，用三联扩孔器扩孔并攻丝后拔除导针，拧入螺钉，再将相应钢板用皮质骨螺钉固定在股骨干上；依次关闭切口[4]。

1.3 疗效标准 Harris评分[8]由四部分组成：a)疼痛，44分；b)关节功能，18分，包括能否自行穿袜子或鞋子，搭乘公共交通工具，能否坐在不同高度的椅子上，能否上楼梯，腿部畸形等；c)关节运动，共5分，包括内收、外展、屈曲、内旋转和外旋转；d)行走能力，共33分，包括行走距离、行走时需不需要支撑(比如拐杖)等。这四项共计100分，分级如下：90～100分为优；80～89分为良；70～79分为中；小于70分为差[8]。

1.4 观察指标 记录三组患者年龄、性别、Seinsheimer分型等一般资料；观察三组不同内固定患者的手术时间、平均出/输血量、平均切口长度、住院时间、骨折愈合时间、完全负重时间、并发症发生率及Harris评分等指标，并进行对比评价。

2 结 果

2.1 一般临床资料比较 LPFP、PFNA及DHS三组患者在性别、年龄及骨折分型等方面经过统计学检测，差异不具有统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 不同内固定组手术相关指标比较 三组患者手术相关指标见表2。由表可知，PFNA组患者平均手术时间、平均出/输血量等方面，显著比其他两组低(P<0.01)，而LPFP组与DHS组之间差异不具有统计学意义(P>0.05)。PFNA组患者手术平均切口长度较短，与PFNA组和LPFP组比较差异具有统计学意义(P<0.01)，LPFP组显著长于与DHS组患者切口，差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.3 不同内固定组术后住院及出院后情况比较 LPFP组患者与PFNA组患者在住院时间、并发症、骨折愈合、完全负重时间等方面均无明显差异，不具有统计学意义(P>0.05)。而DHS组平均住院时间显著高于LPFP组，并发症发生率明显高于PFNA组(P<0.05)；骨折愈合时间和负重时间均显著高于另两组(P<0.001)，见表3。

2.4 不同内固定组术后Harris评分比较 三组患者进行Harris评分，并按照疗效标准进行判定，结果见表4。PFNA组与DHS组患者优良率无明显差异，不具统计学意义(P>0.05)，该两组患者优良率均高于LPFP组患者，差异具有统计学意义(P<0.01)。

表1 三组患者一般临床资料比较

表2 不同内固定组手术相关指标比较

表3 不同内固定组患者术后住院及出院后情况比较

表4 三组患者术后Harris评分比较

3 讨 论

股骨粗隆下肌肉较多，血运丰富，但临床中不愈合率却明显高于粗隆间骨折，力学因素是影响关键，生物力学上股骨粗隆下是一个高机械应力集中的区域[9]。股骨粗隆下骨折治疗上应保证复位良好，减少骨膜剥离，保留骨折部位的血供[10]。目前，对于粗隆下骨折的手术方式主要有LPFP、PFNA及DHS等不同内固定方式。而近年来股骨粗隆下骨折采用DHS等髓外固定的明显减少，而逐渐以选择髓内固定为主[11]。现设计实验，对三种实验的优劣进行对比分析。

本研究实验结果显示，PFNA组患者在平均手术时间、平均出血量及输血量等方面，显著优于其他两组(均有P<0.01)，而LPFP组与DHS组之间差异无统计学意义(P>0.05)。PFNA组患者手术平均切口长度最短(P<0.01)，LPFP组显著长于与DHS组患者切口(P<0.01)。LPFP组患者与PFNA组患者在住院时间、并发症、骨折愈合、完全负重时间等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。而DHS组平均住院时间显著高于LPFP组，并发症发生率明显高于PFNA组(P<0.05)；骨折愈合时间和负重时间均显著高于另两组(P<0.001)。PFNA组与DHS组患者优良率差异无统计学意义(P>0.05)，该两组患者优良率均高于LPFP组患者(P<0.01)。结果提示，PFNA组在平均手术时间、平均出血量及输血量等方面具有良好优势；LPFP组和PFNA组术后预后高于DHS组。而DHS组和PFNA组功能恢复情况较好。由于PFNA螺旋刀片与骨质的接触面积大于螺钉，故PFNA的抗切割能力比螺钉系统强。置入时可旋转自由，并可压缩周围骨质、填压骨质，较少破坏股骨颈内骨质，利于老年骨质疏松患者。但PFNA螺旋刀片的置入由于无法重复操作易致骨折部位分离。DHS作为髓外固定系统，使骨折持续轴向加压，保持轴向滑动，刺激断面，促进骨折早期愈合，但容易引起螺钉切割股骨头，骨折易再次移位，失效率增高。LPFP外形与股骨解剖形状契合，对骨切割较小，减少钉穿发生率，但由于锁定螺钉较细，其抗切割能力较差。总之，PFNA内固定最优，但三种内固定方法各有千秋。

通过对三种不同内固定方式治疗股骨粗隆下骨折的回顾性研究比较，发现PFNA内固定能减少手术时间、手术出血及输血量。PFNA内固定和LPFP内固定能缩短住院时间，降低并发症发生率，加快治愈。而DHS内固定具有较高的功能修复，其余方面均不如以上两种方法。因此，PFNA明显优于其余两种内固定方法，但三种方法各有优势和劣势，应当视骨折程度及适应证来选择最合适的内固定方法。

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1008-5572(2015)08-0751-04

R683.42

B

2014-09-06

李灿杨(1972- )，男，副主任医师，广东省佛山市中医院骨科，528000。