撬拨复位接骨板内固定治疗跟骨关节内粉碎性骨折

王科学，黄历，胡云洲

(1.成都市新都区人民医院骨科，四川 成都 610500；2.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041)

撬拨复位接骨板内固定治疗跟骨关节内粉碎性骨折

王科学1，黄历1，胡云洲2*

(1.成都市新都区人民医院骨科，四川 成都 610500；2.四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041)

目的 总结撬拨复位接骨板内固定治疗跟骨关节内粉碎性骨折的临床疗效。方法 回顾性分析自2008年1月至2014年1月采用切开撬拨复位接骨板内固定治疗68 例77足跟骨关节内粉碎性骨折的临床资料。男47 例，女21 例，年龄18～70 岁，平均39.8 岁。骨折按Essex-Lopresti分型，压缩型Ⅱ度49 足，Ⅲ度4足，舌型Ⅱ度19 足，Ⅲ度5 足。77 足均采用跟骨外侧改良“L”形切口，切开撬拨复位，跟骨接骨板内固定。定期随访观察骨折愈合及并发症。结果 77足复位固定良好，3 足皮缘坏死，切口迟缓愈合。本组患者获得1～6年，平均1.5年随访，骨折均愈合，骨性愈合时间4～7个月，平均5.6个月。末次随访采用Mrayland Foot Sore足部评分标准评价手术疗效，优21 足，良43 足，可9 足，差4 足，优良率83.1%，接骨板无松动、移位与折断。结论 采用撬拨复位距下关节及恢复跟距关节间隙，并以Gissane角及Böhler角为标准，恢复跟骨的长、宽、高度，纠正跟骨内外翻畸形，辅以跟骨接骨板固定是治疗跟骨关节内粉碎性骨折的有效方法。

跟骨；关节内骨折；撬拨复位；内固定；跟骨接骨板

跟骨骨折常见于高处坠落、车祸等致伤，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折[1]，多系直接暴力所致，易导致距下关节严重功能障碍，形成不同程度的残疾。跟骨关节内粉碎性骨折的治疗，目前大多倾向于切开复位内固定[2]。但术中切开复位方法和内固定的选择、骨折复位的标准，以及如何更好地恢复伤足功能，减少中远期后遗症，依然是骨科医生临床面临的难题。随着解剖及生物力学的深入研究、内固定器材的改进、影像技术的发展，出现了实用的跟骨骨折分型，能较好地指导手术方法和进行固定材料的选择。我们从2008年1月至2014年1月，采用Essex-Lopresti分型[3]，撬拨复位接骨板内固定治疗跟骨关节内粉碎性骨折68 例(77足)，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：年龄≥18 岁；移位性跟骨关节内粉碎骨折Essex-Lopresti分型为压缩型与舌型Ⅱ度和Ⅲ度。病例排除标准：年龄<18 岁；Essex-Lopresti分型为压缩型与舌型I度；合并胸腰椎、四肢骨折或踝部开放性损伤者；失访者。

本组共纳入68 例77足，右侧40 足，左侧37 足，双侧跟骨9 例。骨折按Essex-Lopresti分型，压缩型Ⅱ度49 足，Ⅲ度4 足，舌型Ⅱ度19 足，Ⅲ度5 足。男47 例，女21 例，年龄18～70 岁，平均39.8 岁。致伤原因：高处坠落伤56 例，车祸伤8 例，摔伤4 例。主要合并高血压9 例，糖尿病7 例，慢性支气管炎5 例。受伤至手术时间6～12 d，平均8.7 d。

1.2 术前准备 入院后患足抬高制动；常规进行血、尿、肝、肾、肺功能、心电图、血糖、胸部及跟骨轴位、侧位X线片及跟骨的三维重建CT扫描检查，明确骨折粉碎的程度、跟骨距下关节面的受损移位程度及塌陷情况，确定手术方案；对高血压及可疑患者入院后每天3次检测血压，若发现有高血压应用降压药物使收缩压控制在140～160 mm Hg，舒张压80～90 mm Hg。若患者平时规律服药，血压控制较好，可不予特殊干预，继续服用此前的降压药；对糖尿病患者入院后每天检测空腹及三餐后血糖。三餐前用短效胰岛素+睡前中长效胰岛素使血糖控制在空腹<7.8 mmoL，餐后<10.0 mmoL；待全身状况允许，局部肿胀消退，皮肤无张力性水疱、皮肤皱纹实验阳性时为手术时机。术前1 h预防性使用抗生素。

1.3 手术方法 腰麻+持硬麻醉，侧卧位，患足在上(双足者为俯卧位)。大腿上气囊止血带。自外踝上3～5 cm跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平上1 cm，再弧形折向前，至第5跖骨基底近侧1 cm，全层锐性切开皮肤皮下至骨膜，行骨膜下剥离，3 枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨，向近端翻起皮瓣，显露上至距跟关节面，前达跟骰关节的跟骨外侧壁。在跟骨结节跟腱止点稍远处后方由外向内置入1 枚克氏针，由一助手向跖面由胫骨纵轴方向对抗牵拉恢复跟骨的高度；术者双手掌挤压跟骨内外侧壁，恢复跟骨正常宽度；另一助手前中足对抗牵拉，恢复跟骨长度。内外翻松解嵌压的内外侧壁，纠正跟骨的内外翻畸形。翻开外侧壁骨折块可直视下观察距下关节面损伤情况。如跟骨外侧壁较完整，则在外侧壁距下关节面下1 cm骨皮质适当开窗，暴露距下关节面下的骨折块，用克式针、神经剥离子或刀柄撬拨，直视下复位向前翻的距下关节折块(舌型)或塌陷向下的骨折块(压缩型)。针对靠向内侧载距突的粉碎性骨折，由内向外逐一复位关节面处骨折块，直至关节面平整，细克式针暂时固定。保持中立位，观察距下关节尤其是后关节面处关节间隙达3～4 mm。尽量恢复跟骨结节角和跟骨交界角。根据是否合并跟骰关节脱位情况予以纠正。从跟骨结节远端钻入2 枚克氏针穿过距下关节面暂予固定。在跟骨结节跟腱止点上方用斯氏针由外向内穿针，向远端牵引向上移位的骨折块，复位后从该点斜向前下钻入2 枚长螺钉固定舌型折片，其方向为指向足前端，与折线成锐角，避免垂直折线固定。C型臂机行跟骨侧位及轴位透视判断跟骨的长、宽、高及跟骨内外翻及跟骨结节角和跟骨交界角，跟骨裂隙大于1.5 cm以上者予以植骨，复位骨折片或开窗骨瓣。经跟骨前部、距下关节、跟骨结节骨质强度最佳的6点钻孔、测深后用长短合适的相应螺钉固定。检查距下关节屈伸及内外翻活动，C型臂机透视确定复位及固定满意后松开止血带、止血，大量生理盐水冲洗切口，放置引流管，逐层缝合。

1.4 术后处理 患足抬高，预防性使用抗生素1 d，常规静脉用脱水消肿药，定期更换敷料，观察皮瓣血运；术后2 d拔引流管，并逐渐开始踝关节及脚趾的屈伸活动；12～18 d拆线，伤口愈合后进行以拇趾为中心的距下关节内外翻康复锻炼，扶双拐不负重行走；术后3～4个月根据复查情况逐渐开始轻微负重锻炼；根据X线片骨折愈合情况决定何时弃拐练习正常行走。

1.5 随访与疗效评定 术后1、3、6个月及1年门诊随访。检查踝关节活动度，了解行走距离及适应不同地面的情况，进一步指导康复功能训练；依据术后即刻与随访时X线片做对比，观察骨折愈合情况。对比观察随访系列X线片，了解接骨板有无松动、移位与折断。

根据Maryland足部评分系统[4]，对不同类型跟骨粉碎性骨折术后疗效进行评定，主要从患者的术后疼痛度、活动度、步行距离、外观、脚踝稳定度、支撑、跛行等方面评价。优：无疼痛，行走正常，恢复原工作，评分90～100分；良：行走基本正常，有轻微的行走痛，恢复原工作，评分为75～89分；可：跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种，评分为50～74分；差：术后感染，骨缺损，关节僵直，残疾评分<50分。

2 结 果

77足获得1～6年、平均1.5年随访。骨折愈合时间4～7个月，平均5.6个月。皮缘坏死，切口延迟愈合3 足，经换药治疗愈合。3 足术后3个月内有足外侧及小趾麻木，后逐渐缓解消退。2 足术后6个月、10个月骨折愈合，但接骨板区域皮肤激惹、皮肤红肿疼痛，经抗感染无效，取出接骨板后治愈。9 足跟骨Ⅲ度骨折中4 例出现关节轻度僵硬，久走后轻度疼痛。

末次随访时根据Maryland足部评分系统评定术后功能，优21 足，良43 足，可9 足，差4 足，优良率83.1%。接骨板无一例松动、移位及断裂。

典型病例：a)49 岁男性患者，右跟骨Essex-Lopresti塌陷型骨折Ⅱ度，手术前后影像学资料见图1～3；b)54 岁男性患者，左跟骨Essex-Lopresti舌型骨折Ⅱ度，手术前后影像学资料见图4～9。

图1 术前侧位X线片显示跟骨Essex-Lopresti塌陷型骨折Ⅱ度

图2 术后侧位X线片显示复位固定良好

图3 术后轴线位X线片显示复位固定良好

图4 术前侧位X线片显示跟骨Essex-Lopresti舌型骨折Ⅱ度

3 讨 论

3.1 手术时机的选择 手术时机的选择取决于骨折类型和骨折周边软组织的条件，骨折后皮肤软组织损伤的评估常常根据皮肤的皱纹试验、毛细血管反应试验和经皮氧分压试验等方法判断是否为手术时机。一般认为[2，5-6]，若患足肿胀严重或踝部出现张力性水疱，则手术时机应延迟到伤后1～2周，但不能延迟太久，否则随着时间的延长，血肿机化、骨折开始愈合、软组织挛缩，使复位的难度增加。若超过2周，骨折周围出现瘢痕黏连，很难获得良好的复位。本组77 足均在伤后6～12 d内手术，这段时间既能作好充分的术前准备，又能消除局部软组织肿胀，是最佳的手术时机。

图5 术后侧位X线片显示复位固定良好

图6 术后轴线位X线片显示复位固定良好

图7 术后4个月踝背伸90°

图8 术后4个月踝跖曲45°

图9 术后4个月双脚站立无差异，不痛

3.2 手术入路的选择 跟骨手术入路有外侧入路、内侧载距入路及联合入路三种。外侧入路可以直视下复位跟骨外侧壁和外侧后跟距关节面，有充分的空间放置内固定器材，但内侧骨折块难于直视，不能复位内侧壁，有可能会导致残存的后足内翻畸形；内侧入路，常用于简单的两部分骨折，关节外骨折，部分内侧膨出的患者，能显露内侧壁，但难以显露后关节面及外侧面，容易损伤足内侧面的血管神经束，使用比较少；内外侧联合入路，对跟骨的显露最好，但并发症的发生率最高，只有少数情况下才使用。跟骨关节内骨折常采用外侧“L”形入路或改良外侧入路[5]。本组77足均采用改良跟骨外侧斜弧形切口，转弯处呈弧形，避免锐角，手术刀全层锐性切开皮肤、皮下深层直达骨膜的全厚皮瓣，保护皮瓣血供，能满足撬拨复位和固定的要求。皮缘坏死，切口延迟愈合仅3 足。实践证实采用斜弧形切口能够降低“L”形切口转角处的高张力，从而降低因高张力引起的皮缘坏死和切口感染率。

3.3 撬拨复位 跟骨是不规则骨，为下肢站立承重及行走的重要枢纽部位。分为跟骨结节、跟骨体，距下关节和跟骰关节两个关节面。具有一定的长、宽、高度的立体形态和评定跟骨重要结构标准的Gissane角及Böhler角。由于跟骨功能的恢复与跟距关节面的准确复位、跟骨高度、宽度及对线关系以及距下关节的早期活动锻炼密切相关，因此，复位要求：a)关节面的骨折应尽量解剖复位；b)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数；c)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系；d)恢复Gissane角、Böhler角和后足的负重轴线。跟骨关节内粉碎性骨折，复位难点是距下后关节面的重建和Gissane角及Böhler角的修复。由于跟骨骨折的受力方式和病理特点，大多病例距下关节面处折块下陷，形成典型的Essex-Lopresti中垂直受力形成的关节压缩型骨折；又由于跟腱的牵拉和斜向剪切力的共同作用，部分病例的折块向前翻转陷入跟骨体内，形成典型的Essex-Lopresti中的舌型骨折。文献资料表明[6-9]，跟骨距下关节面的相互关系及变形程度、后关节面的移位程度、跟骨结节侧方移位程度及跟骨高度的受损程度均是影响跟骨愈合的决定因素。本组77 足均考虑上述因素尽量使复位满意。

3.4 内固定的选择 跟骨接骨板能提供复位后骨折块的稳定性，起到跟骨距下关节下复位骨块的支撑、内侧柱载距突以及必要时跟骰关节处折块的固定作用，是维持跟骨高度和长度的有效支撑固定。加用1～2 枚拉力螺钉固定上移的结节折片，更能纠正骨折时由于跟腱向近端牵拉导致跟骨结节后部上移的折块。坚强内固定有利于患者早期功能康复锻炼和骨折愈合，并能减少单纯撬拨复位钢针固定后中远期继发性关节面塌陷和折块移位的风险。根据本组资料和文献报道[10-15]，使用跟骨锁定接骨板和普通接骨板，其固定作用无显著的差异，普通跟骨接骨板对内侧折块还有牵拉稳固作用。因此，除少数骨质疏松患者外，我们多选用普通接骨板。本组选用普通跟骨接骨板52 足，锁定跟骨接骨板7 足，普通跟骨接骨板并松质骨螺钉15 足，锁定跟骨接骨板并松质骨螺钉3 足，术中采用自体髂骨植骨7 足，均取得良好的治疗效果。

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Fenestration-poking Reduction and Internal Fixation for Comminuted Intra-articular Fracture of Calcaneus

Wang Kexue1，Huang Li1，Hu Yunzhou2

(1.Department of Orthopedics，Xindu District People′s Hospital，Chengdu 610500，China；2.Department of Orthopedics，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Objective To summarize the clinical efficacy of levering reduction and internal fixation for intra-articular comminuted calcaneal fractures.Methods From January 2008 to January 2014，seventy-seven feet with intra-article comminuted calcaneal frature were operated by the mean of levering reduction and internal fixation，they were 47 men and 21 women，with the age of 18 to 70 years old (average，39.8 years).According to Essex-Lopresti′s classification，49 feet were compression-type Ⅱ and 4 feet were Ⅲ，9 feet were tongue-type Ⅱ and feet were Ⅲ.All patients were treated with levering reduction by the Kirschner wire(the function of the kirschner wire was similar to a level in the operation) and internal fixation with the calcaneal plate via the modified L-shape lateral approach，the bone healing and complications were followed up regularly.Results All of the seventy-seven feet showed excellent results of reduction and fixation，but there were 3 feet who occurred the skin flap necrosis and slow healing of the incision.The patients were followed up for 1 to 6 years (average 1.5 years)，all of them healed in 4 to 7 months (average 5.6 months).The operational efficacy was assessed by Mrayland Foot scoring system at the last follow-up.Mrayland foot scoring system showed excellent functional recovery in 21 feet，good in 43 feet，fair in 9 feet，and poor in 4 feet，giving an excellence to good rate of 83.1%，no plate loosening，shifting or broken occurred.Conclusion With the standard of Gissane and boholer angle，levering reduction the subtalar joint and maintaining the distance of calcaneus and astragalus，recovering the length、width and height of the calcaneus，modifying the varus and valgus deformity，and fixing the bone with the calcaneal plate at last is an efficient method to treat the displaced intra-anticular comminuted calcaneal fracture.

calcaneus；intra-articular fracture；levering reduction；internal fixation；calcaneal plate

1008-5572(2015)08-0695-05

R683.42

B

2015-05-05

王科学(1971- )，男，副主任医师，成都市新都区人民医院骨科， 610500。

*本文通讯作者：胡云洲