钛板治疗桡骨颈骨折置入安全区方法的研究

郭家全，李玲，牛志强，郭振中，索赛，于景川，史瑞超，褚会军，焦弘升，许光耀

(冀中能源峰峰集团总医院骨六科，河北 邯郸 056200)

钛板治疗桡骨颈骨折置入安全区方法的研究

郭家全，李玲，牛志强，郭振中，索赛，于景川，史瑞超，褚会军，焦弘升，许光耀

(冀中能源峰峰集团总医院骨六科，河北 邯郸 056200)

目的 研究桡骨颈骨折置入钛板时安全区位置和置入安全区方法，避免影响前臂旋转范围，减少对神经和血运损伤，最大程度恢复前臂功能。方法 回顾性研究我院自2010年7月至2014年7月收治32 例无合并伤的单纯桡骨颈骨折，其中男26 例，女6 例，年龄15～60 岁，平均(35.4±0.5) 岁。致伤原因：摔伤25 例，车祸伤4 例，高处坠落伤2 例，打架伤1 例。根据Steele和Gtrham方法把桡骨颈骨折的严重程度分为四级，本次研究病例中，其中2级24 例，3级5 例，4级3 例。桡骨颈骨折均行钛板固定治疗，采取Kocher入路切开复位，术中采用前臂旋后法标记安全区后缘，然后旋前前臂，根据后缘预放置钛板，找到钛板固定位置，经该处切开关节囊，放置钛板固定，钛板长度不超过3 cm，术后行康复锻炼。根据Steele和Gtrham评价标准来评价结果。结果 32 例患者均获随访，随访时间12～24个月，平均16个月。结果示骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。本组病例未发现感染、神经损伤，未发现桡骨头坏死和骨折不愈合病例。仅1 例患者因术后恐惧疼痛，不行锻炼，制动时间较长，导致关节僵硬，后经康复治疗，功能好转，但仍部分受限。根据Steele和Gtrham评价标准进行评价，优27 例，良4 例，一般1 例，优良率为96.8%。结论 经该法切开复位钛板固定桡骨颈骨折，术后肘关节及前臂功能恢复良好。通过寻找安全区置入钛板，配合手术技巧减少神经和血运损伤，可最大程度恢复肘关节和前臂功能。

桡骨颈骨折；钛板；安全区

桡骨颈骨折是一种常见骨折，占肘关节骨折的30%，桡骨颈骨折时固定方法有克氏针、弹性髓内针和钛板固定，其中以钛板固定最为可靠。钛板固定被越来越多的医生所接受，大多数患者术后效果较好，然而，仍有部分患者术后出现很多并发症，其中前臂旋转功能受限、桡神经深支损伤和桡骨头血运障碍较常见，这些并发症与手术技术有关，最主要的问题是钛板置入的安全区及操作技巧。我院自2010年7月至2014年7月对32 例桡骨颈骨折行钛板固定治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32 例，男26 例，女6 例；年龄15～60 岁，平均(35.4±0.5) 岁。致伤原因：摔伤25 例，车祸伤4 例，高处坠落伤2 例，打架伤1 例。为了避免肘关节周围合并伤对该研究的影响，本研究组中采纳的病例均为单纯桡骨颈骨折并除外肘关节尺桡侧副韧带损伤，尺桡侧韧带是否损伤根据术中固定后内外翻应力试验判断。

根据骨折的成角和移位相结合，Steele和Gtrham把桡骨颈骨折的严重程度分为四级[1]，1级：成角0°～30°，移位小于或等于10%；2级：成角30°～60°，移位大于10%而小于或等于50%；3级：成角61°～90°，移位大于50%小于或等于90%；4级：成角大于90°，移位大于90%。本研究组2级24 例，3级5 例，4级3 例。无1级损伤病例，因1级损伤患者均采用手法复位保守治疗。本组病例术前给予石膏制动消肿，时间约3～7 d，平均5 d，待肿胀消退后行手术治疗。

1.2 手术方法 患者采取臂丛麻醉，仰卧位，止血带置于上臂。常规碘酒及酒精消毒，铺无菌单。上肢驱血，止血带充气止血，肘关节屈曲90°，前臂中立位置于身体一侧。取肘关节斜外侧切口(Kocher入路)，于肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入，可见关节囊和骨折断端，清理骨折断端淤血块和嵌入软组织，口腔科小尖钩刺入骨折近端，牵拉桡骨头旋转复位并维持，术中避免旋转移位。在保持骨折断端解剖复位的情况下，将前臂缓慢极度旋后，在桡骨头与尺骨切迹后外侧交界处骨折断端画一标志线，然后将前臂旋前并维持骨折断端解剖复位，将钛板上端后缘平标志线预放置。在钛板置入位置切开关节囊和环状韧带，放置钛板固定，钛板长度不要超过3 cm，近端和远端各钻入2～3 枚螺钉。若骨折处骨质缺损，从肱骨外髁刮部分松质骨置入，结束复位固定后，屈伸肘关节旋前、旋后前臂，以便对骨折的稳定性和活动范围进行有效观察。冲洗切口，放置引流条，缝合环状韧带，修补关节囊，逐层缝合深筋膜，皮肤。

1.3 术后处理 塑形后侧石膏托固定上肢于屈肘90°位，术后1 d拔除引流条，3～7 d后去除石膏托，改用吊带保护上肢。此时即可开始做主动辅助的练习。3周后应去除吊带，在能耐受的情况下逐渐增加练习。1个月后可以部分负重，一般3个月后可以完全负重。患者术后分别于1、3、6个月复查并指导功能锻炼。

1.4 疗效评定标准 桡骨颈骨折治疗后肘关节功能结果按Steele和Gtrham评价标准[1]进行疗效评定，评价内容见表1。

1.5 统计学分析 对测量的全部数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。对术前和术后结果，分别测量旋前、旋后、屈伸和提携角角度。对术前和术后关节活动度，运用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。各分级组间术后优良率运用χ2检验，进行对比分析，P<0.05为差异有统计学意义。

表1 Steele和Gtrham评价标准(°)

2 结 果

32 例患者均获随访，随访时间12～24个月，平均16个月。复查时均测量患者旋前、旋后、肘关节屈伸角度和提携角，结果见表2。通过检查腕背伸和伸指功能来判断桡神经深支功能，拍X线片判断骨折愈合和桡骨头血运情况。结果示骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。根据Steele和Gtrham评价标准，随访结果见表3所示。术前与术后的关节活动范围比较，旋前、旋后和屈曲角度统计结果，均为P<0.05，具有统计学意义。伸直位术前和术后统计结果为P>0.05，无统计学意义。三组病例优良率进行统计学比较，P>0.05，无统计学意义。本组病例未发现感染、神经损伤，未发现桡骨头坏死和骨折不愈合病例。有1 例患者术后功能一般，本例患者术后恐惧疼痛，不能配合康复锻炼，由于制动时间较长，导致关节僵硬，瘢痕黏连，后经康复治疗，患者屈伸及旋转功能好转，但仍部分受限。典型病例手术前后影像学资料见图1～4。

表2 术前与术后关节活动范围的统计结果(°)

表3 桡骨颈骨折分级与术后疗效结果比较

3 讨 论

桡骨头置板“安全区”为钛板置入该区后不影响上尺桡关节活动范围。本人认为“安全区”还应具备对周围神经和血运损伤较小的特点。有文献报道桡骨头适于放置内固定物的非关节部分(安全区)大致位于通过确诊找到的桡骨颈突和lister′s结节间90°角范围[2]，故钛板近端宽度不应超过桡骨头周径的1/4。但是该解剖定位法在手术过程中因软组织遮挡，不易应用。很多术者根据经验放置钛板，固定后被动活动前臂来检测钛板位置是否满意。往往钛板不能完全位于安全区，减小前臂旋转活动范围。若位置差，重新放置固定物会导致骨质破坏，降低固定强度，增加血运破坏。在置入钛板前明确安全区位置很重要，本人采取在保持骨折端解剖复位的情况下，将前臂极度旋后，在桡骨头与尺骨切迹的后外侧交界处骨折端画一标志线，此线作为“安全区”的后缘，将钛板上端后缘与安全区后缘对齐放置，因选择钛板近端长度不超过桡骨头周径1/4，所以旋前时钛板前缘也不与尺骨切迹撞击，故在安全区范围内(见图5)。在固定螺钉时近端骨折段螺丝钉不能越出骨皮质，宁短勿长，避免影响上尺桡关节旋转。钛板位置不能过高，以免螺钉进入与肱骨小头成关节的近侧桡骨头凹面。

图1 桡骨颈骨折术前正侧位X线片

图2 桡骨颈骨折术后1个月正侧位X线片

图3 左桡骨颈骨折术前正侧位X线片

图4 桡骨颈骨折术后正侧位X线片

桡神经深支损伤是常见的并发症[3]，使术后患肢的功能发生障碍。桡神经深支绕过桡骨头进入旋后肌前紧贴桡骨颈的外侧。郝毅等[4]研究该神经与桡骨颈的交叉点距离肱桡关节3 cm，此交叉点是造成PINOF损伤的危险区。张廷才等[5]认为桡骨上端后外侧3.0 cm范围内是桡骨头颈骨折手术暴露、放置固定微型钢板的安全区。Hoppenfeld等[6]强调为了避免损伤PINOF，不宜延长该切口远端；还强调在桡骨颈前方过度牵拉旋后肌，很容易造成PINOF损伤。马泉等[7]研究发现骨间后神经的外后方无重要神经和血管通过，为手术安全区域；前臂过度旋前时，桡骨后方骨面转向前外侧，暴露于安全区内，同时桡神经远离安全区。基于解剖研究，我们在安全区后缘定位后，维持复位，将前臂旋前切开关节囊和牵开，放置内固定物(见图5)。钛板长度不宜超过3 cm，远端不用太多螺钉，2～3个螺钉即可达到生物力学稳定，以免损伤骨间背神经。通过此法术后未见1 例桡神经深支损伤。

a 旋后位 b 旋前位 c 手术中旋后位解剖定位 d 旋前后手术中钛板与安全区关系

图5 安全区解剖示意图

桡骨头的血供为终末血管，完全靠附着于桡骨颈周围的滑膜内的血管供给。有文献报道，对桡骨近侧面血管的解剖发现，有独立的血供分布桡骨头和颈[8]。桡骨颈骨折是囊外骨折，故骨折后桡骨头血运尚可，这点很好地解释了临床桡骨颈骨折后很少发生缺血性骨坏死的原因。手术中有时分离肌肉后可见桡骨头和骨折线，认为如果是囊内骨折，桡骨头坏死概率应很高，而临床中并非如此，此种情况为桡骨颈骨折时关节囊撕裂。若术中加重对关节囊的损伤，会损害桡骨头血运，可能影响骨折愈合，甚至导致桡骨头缺血坏死的可能，而钛板需置入关节囊内，故术中保护血运很重要。本人将以安全区后缘线预放钛板，在钛板放置处切开关节囊和环状韧带或沿撕裂关节囊置入，减少关节囊剥离，在维持骨折断端复位时用口腔科牙钩刺入桡骨头维持，不损伤周围软组织，保护桡骨头血运。

桡骨颈骨折复位时必须解剖复位，若有旋转畸形，会影响前臂旋转，因为在上尺桡关节有方韧带[9]，起到刹车作用，制约桡骨过度旋转[10]。若骨折断端旋转移位，肯定会在桡骨旋转时减少某一方向活动范围，故复位时一定维持解剖复位。若骨折断端骨质缺损，经肱骨外上髁取少量骨质植入[11]。

该法治疗桡骨颈骨折，术前与术后关节活动范围比较，旋前、旋后和屈曲角度统计结果，均为P<0.05，差异具有统计学意义。伸直位术前和术后统计结果为P>0.05，无统计学意义。分析原因可能与桡骨头功能有关，桡骨头在肘关节屈曲时防止向后脱位，维持关节稳定，前臂旋转时对桡骨头位置要求高，若解剖结构发生改变，可能影响术后功能，证明桡骨头位置对前臂旋转功能影响较大。生物力学研究证明：肱桡关节承受60%经过肘关节的应力，是肘关节抵抗外翻和纵向压缩的主要支撑体[12]。2级损伤优良率为95.8%，3、4级病例术后优良率均为100%，这三组病例中优良率进行统计学比较，P>0.05，无统计学意义，表明该手术方法对桡骨颈骨折均有较高的优良率，可用于各级桡骨颈骨折，均可取得满意结果。

此方法在手术过程中简单可行，既可找到安全区又可减少神经和血运损伤，本组病例术后均取得满意效果。虽部分病例术后结果为良和一般，这些病例均为早期病例，分析可能为手术技术不熟练，术中缝合关节囊和环状韧带过紧导致，在后期病例中手术技术成熟，避免关节囊和环状韧带缝合过紧，术后活动范围较早期病例明显好转，故缝合过紧可能是引起旋转障碍的原因之一。经该法切开复位钛板固定桡骨颈骨折，术后肘关节及前臂功能恢复良好。通过该法寻找安全区置入钛板，配合手术技巧减少神经和血运损伤，可最大程度恢复肘关节和前臂功能。

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Research into the Safety Zone in Treatment of Radial Neck Fracture with Titanium Plate

Guo Jiaquan，Li Ling，Niu Zhiqiang，etal

(No.6 Division of Orthopedics Department，Fengfeng Group Hospital of Jizhong Energy，Handan，056200)

Objective To study the position of the safety zone to put the titanium plate and placement methods，and avoid side effects on the forearm′s rotating range and reducing damages of nerve and blood supply system，so as to realize maximum function recovery of the forearm.Methods 32 cases of simple radial neck fracture without collateral damages from July 2010 to July 2014 treated in my hospital was retrospectively studied，including 26 males and 6 females，aging from 15 years to 60 years old with the average age of 35.4±0.5 years old.There were 25 cases caused by falling，4 cases by traffic accident，2 cases by falling from high places，1 case by fight.According to Mr Steele and Gtrham′s four severity scales of radial neck fracture，among the 32 cases in the study，level 2 group had 24 cases，level 3 group had 5 cases and level 4 group had 3 cases.Titanium plates were used in all 32 cases.Kocher method was adopted to perform the open reduction operation.Firstly，mark the posterior part of the safety zone by supinating the forearm and pronating the arm.Then，pre-place the titanium plate against the posterior part to find the fixating position of the titanium plate.And open the joint capsule to place the titanium plate no longer than 3 diameters.Post-operation recovery exercises were performed.The outcome was evaluated against the evaluation standards of Steele and Gtrham.Results All of 32 patients were followed up for 12 to 24 months with an average of 16 months.The results showed that the fracture healing time was from 3 to 6 months，the average was 4 months.Among these cases，no infection or nerve injury was detected，and neither radial head necrosis nor nonunion was found.Only one patient refused to exercises due to fear of pain and resulted in a stiff joint.After rehabilitation therapy，function was partially recovered.According to the Steele and Gtrham′s evaluation criteria，the excellent and good rate was 96.8%.Conclusion Open reduction and titanium plate fixation can result in good recovery of the functions of elbow joint and forearm in treatment of radial neck fracture.Placing the titanium plate by finding the safety zone，together with operative techniques to reduce the damages to nerve and blood supply system，can to the maximum extent recover the functions of the elbow joint and forearm.

radial neck fracture；titanium plate；safe zone

1008-5572(2015)08-0687-04

R683.41

B

2015-04-17

郭家全(1981- )，男，主治医师，冀中能源峰峰集团总医院骨六科，056200。