改良跟腱内侧弧形切口在跟腱断裂手术治疗中的应用

苏云，孟祥俊，孙强，于小光，于海波，崔大平，吴迪，王洪勋，向帅，靳志强

(大连大学附属中山医院骨科，辽宁 大连 116001)

改良跟腱内侧弧形切口在跟腱断裂手术治疗中的应用

苏云，孟祥俊，孙强，于小光，于海波，崔大平，吴迪，王洪勋，向帅，靳志强

(大连大学附属中山医院骨科，辽宁 大连 116001)

目的 探讨在跟腱断裂手术治疗中应用改良跟腱内侧切口避免皮肤坏死的临床意义。方法 自2011年1月至2014年1月，大连大学附属中山医院骨科对36 例新鲜闭合性跟腱断裂患者采取手术治疗，术中采取改良的跟腱内侧切口。患者中男31 例，女5 例；年龄22～54 岁，平均38 岁；左侧17 例，右侧19 例。术后观察切口皮肤情况，出院后根据Arner-Lindholm评分标准随访评价。结果 术后随访6～35个月，平均23个月。术后无一例切口皮肤坏死及深部感染发生，无跟腱再断裂发生，根据Arner-Lindholm评分标准评定，优27 例，良9 例，优良率100%。结论 跟腱断裂手术采取改良跟腱内侧切口可有效防止切口皮肤坏死发生，疗效满意。

跟腱；断裂；切口；皮肤；坏死

闭合性跟腱断裂是创伤骨科中的常见疾病，绝大多数病例需采取手术治疗。近年来虽然小切口、微创类术式得以应用[1-4]，但传统的跟腱后正中偏内侧纵向切口因其暴露充分、跟腱缝合确切牢固、操作简单等优点仍在临床上广泛使用，然而该切口最主要的缺点是易发生切口并发症，发生率达10%～20%，其中皮肤坏死、感染发生率较高，并因此可导致跟腱外露甚至深部感染等严重并发症[5-6]。自2011年1月至2014年1月，笔者采取改良跟腱内侧弧形切口应用于36 例新鲜闭合性跟腱断裂的手术治疗中，术后无一例切口皮肤坏死发生，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36 例，均为闭合性损伤。男31 例，女5 例；年龄22～54 岁，平均38 岁；左侧17 例，右侧19 例。致伤原因：踢足球10 例，打篮球9 例，打羽毛球7 例，跑步5 例，蹦跳3 例，走楼梯2 例。伤后就诊时间0.5～36 h，查体患侧足跖屈无力，跟腱连续性中断，触之有凹陷，Thompson试验阳性，MRI检查明确诊断及断裂部位。近止点断裂8 例，体部断裂28 例。本组病例受伤2～6 d(平均4 d)采取手术治疗。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，手术在腰-硬联合阻滞麻醉及大腿根部气囊止血带压力70 kPa下进行，整个术中不使用电刀。跖屈踝关节，使跟腱后方皮肤褶皱充分形成并标记，恢复踝关节功能位，在皮肤褶皱较多区域的内前方，距跟腱后缘约2～3 cm处做一开口向后的弧形切口，由此避开皮肤褶皱较多区域，再根据跟腱断裂的部位向远近端延长切口，远端者可延续弧形切口至跟腱止点以远，近端则至后正中线逐渐变为纵向切口(见图1)。依次切开皮肤、皮下及筋膜，注意保护腱周组织，清除血肿，暴露跟腱远近断端，跖屈踝关节，将两断端理顺对齐，保留每一束腱组织，不轻易去除，对于马尾状撕裂先以3-0丝线行简单的腱束间缝合，使断裂的跟腱成一整体且外观平顺，以X519缝合线行Kessler法缝合，线结打在近断端健康腱组织内，再以细丝线间断修整缝合，保持平滑。对于止点撕脱者，分别以拉出钢丝法或带线锚钉将跟腱断端复回原位固定。最后将腱周组织覆盖包裹跟腱后缝合，逐层关闭切口。

1.3 术后处置 术后患肢置于屈膝30°位、踝关节术后自然体位的长腿石膏内固定，6周后改为短腿石膏再固定2周，石膏固定期间行患肢肌肉舒缩功能练习。完全去除石膏后穿高跟鞋练习踝关节伸屈功能，并逐渐降低后跟，逐渐负重，术后半年内不做剧烈运动。

1.4 术后观察及随访评价 术后着重观察切口愈合情况，有无切口延迟愈合及切口皮肤坏死发生。出院后随访采取Arner-Lindholm评分标准[1]随访评价，优：自觉无不适，行走正常，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减少小于1 cm，背伸或跖屈角度减少小于等于5°；良：行走时稍感不适，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿围度减少小于3 cm，背伸角度减少在5°～10°之间，跖屈角度减少在5°～15°之间；差：有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿围度减少大于3 cm，背伸角度减少小于10°，跖屈角度减少大于15°。

图1 跟腱改良内侧切口示意图

2 结 果

本组病例手术持续时间30～70 min，平均50 min，出血量约20～70 mL(平均40 mL)。所有病例切口均甲级愈合，2周拆线(见图2～3)，无一例切口皮肤坏死及感染发生。术后随访6～35个月，平均23个月，根据Arner-Lindholm评分标准评定，优27 例，良9 例，优良率达100%。截至末次随访无跟腱再断裂发生。

图2 术后3 d切口良好，无皮肤坏死迹象

图3 术后2周切口愈合良好，无皮肤坏死，如期拆线

3 讨 论

手术是治疗跟腱断裂的重要方法，是多数学者公认的最佳选择[1]。近些年，有许多以微创为主要理念的新技术应用于跟腱断裂的治疗中，如小切口吻合技术、跟腱吻合器的应用等，据报道这些技术取得了良好的临床疗效。然而由于“小切口”仍然只是相对的，小切口、微创不可能解决所有跟腱断裂问题，有些尚需要特殊器材，费用昂贵[1，4]，并且小切口或微创下的手术操作复杂于传统手术等原因，使得此类技术的推广受到了一定程度的限制。有的研究还表明跟腱断裂经皮手术除了外观好于传统切口的手术外，在临床与功能恢复方面结果是类似的[7]。当前，特别是在许多基层医院，在传统的跟腱后正中偏内侧纵向切口下进行跟腱断裂吻合术，因其可直视下操作、缝合强度确切、操作简单等优点，仍然是广为流行的术式。虽具有这些优点，但是传统的切口术后常并存许多并发症，如皮肤坏死、感染，进而可发生窦道形成、皮肤缺损、跟腱外露、深部感染等严重的并发症，使手术失败，常需要采用皮瓣进行修复。

跟腱断裂传统常规切口术后易发生皮肤坏死，主要与切口皮肤张力过大，血运供应障碍有关。跟腱不论采取哪种术式进行修复，由于跟腱重叠缝合，术后均难以避免地出现弓弦状畸形，如此则导致该部位小腿的周径增粗。传统的皮肤纵形切口在关闭时必将出现较大的张力，勉强缝合后势必使切口皮肤与跟腱相互挤压，出现血运障碍，最终极易导致皮肤坏死的发生[8-9]。

临床中可以看到，传统的后正中偏内侧纵向切口恰好经过跟腱后方皮肤褶皱较多区域，跟腱吻合后，踝关节处于跖屈位，使得该区域的皮肤褶皱更多、更深。同时，此处皮肤紧邻跟腱后方，其较为坚韧，松弛性与弹性差，无太多游离度，勉强缝合后，该部位皮肤被呈弓弦状紧张的跟腱压迫，其血运将受到极大地影响，临床上观察到传统切口发生皮缘坏死最常见的部位即位于跟腱后方皮肤褶皱最多最深处。

在本组病例中，我们采取改良设计的跟腱内侧弧形切口，即在皮肤褶皱较多区域的内前方，距跟腱后缘约2～3 cm处做一开口向后的弧形切口，再根据跟腱断裂的部位向远近端延长切口。如此可避开跟腱吻合后皮肤褶皱最多且最深的区域，避免在坚硬、游离度差的皮肤上做切口缝合，不仅减少了手术中勉强缝合时的操作难度，也减少了切口张力过大而影响血运的可能。我们选择在皮肤褶皱较多区域的内前方做切口，这样在缝合切口时避免在皮肤褶皱中操作，既减少了缝针的数量，也减少了操作的难度；再者此处皮肤较为松弛、柔韧、弹性大、延展性好，缝合时张力不大，易于缝合，且缝针数量少，这样对局部血运的影响也大大减少了。此外，该切口行经路线较为安全，沿途无重要血管神经，与前方踝管结构也相距甚远。

本组病例中，无一例出现皮肤坏死及延迟愈合，切口均一期愈合，如期拆线，说明该切口在保护血运、利于愈合方面具有一定的优越性。至于跟腱的愈合及功能恢复方面，经随访评价，取得了100%的优良率，说明在该改良切口下进行跟腱断裂修复术的疗效是确切的。在此有几点事项需注意：a)术中尽可能不使用电刀；b)避免皮下组织的钝性剥离；c)注意保护和修补腱周组织以减少黏连；d)术后石膏固定时间充足，功能锻炼循序渐进，不能过早过急。

改良跟腱内侧弧形切口在治疗新鲜闭合性跟腱断裂中的初步应用取得了一定的积极效果，但本研究尚存在一些不足之处。首先本组病例数较少，随访时间参差不齐，也不够长，缺乏大宗病例的中长期观察，其次不是一个随机对照研究，缺乏严格的科研设计。有必要在将来设计前瞻性的随机对照临床试验，以进一步科学地研究观察。

[1]林勇彬，郭跃跃，庄怀铭，等.小切口Kessler缝合法治疗新鲜闭合性跟腱断裂[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(7)：693-694.

[2]傅重洋，曲巍，程超，等.小切口内双津下缝合法修复急性跟腱断裂疗效分析[J].中华创伤杂志，2012，28(10)：913-916.

[3]Bhattacharyya M，Gerber B.Mini-invasive surgical repair of the Achilles tendon-does it reduce post-operative morbidity[J].Int Orthop，2009，33(1)：151-156.

[4]杨永明，史晓林，王克华，等.小切口卵圆钳辅助穿针技术与Krackow缝合法修复急性跟腱断裂的疗效比较[J].中国医药导报，2014，11(7)：49-52.

[5]张丙磊，赵东升，余枫，等.小切口与常规切口端端吻合治疗新鲜跟腱断裂的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(10)：943-946.

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[8]郑钦洪，刘克，郭天明，等.Z型皮瓣转移在跟腱闭合性断裂手术治疗中的应用[J].广东医学，2002，23(3)：289-290.

[9]杨金江，王宝军，吴杰，等.跟腱断裂术后并发症的预防及原因分析[J].实用骨科杂志，2011，17(5)：404-407.

1008-5572(2015)08-0742-03

R687.2

B

2014-12-10

苏云(1977- )，男，主任医师，大连大学附属中山医院骨科，116001。