带蒂胸脐皮瓣在修复前臂创面中的临床应用

寿建国

(解放军第102医院创伤显微外科，江苏 常州 213003)

带蒂胸脐皮瓣在修复前臂创面中的临床应用

寿建国

(解放军第102医院创伤显微外科，江苏 常州 213003)

目的 报道应用带蒂胸脐皮瓣修复前臂离断再植术后创面坏死的临床效果。方法 对8 例前臂离断再植术后创缘组织发生坏死的患者采用带蒂胸脐皮瓣修复，男6 例，女2 例；年龄31～58 岁，平均42 岁。右前臂中段完全离断5 例，左前臂中段完全离断3 例；并发其他部位骨折6 例。结果 7 例皮瓣完全成活，1 例术后26 h皮瓣远端1/3色泽发暗，皮肤张力较高，蒂部拆除缝线进行减张，远端约1/4处发生坏死，后进行清洁换药植皮痊愈。术后3周断蒂，经过术后2～18个月随访，前臂外形满意，供区切口愈合好。结论 应用带蒂胸脐皮瓣修复前臂离断再植术后创面坏死，具有供区隐蔽、操作简单的优点，临床效果好。

带蒂；胸脐皮瓣；修复；前臂离断

应用腹部带蒂皮瓣修复前臂创面，由于体位不舒适、生活护理不方便，住院时间长，且易并发肩、肘、腕部功能不同程度的障碍。目前，由于显微技术的提高以及对穿支皮瓣认识上的深化，临床多以游离皮瓣修复。但对于前臂离断再植术后创缘组织发生坏死的病例，由于血管条件的限制，应用带蒂胸脐皮瓣修复为理想的方法，笔者实施8 例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 手术共8 例，男6 例，女2 例；年龄31～58 岁，平均42 岁。损伤原因：绞轧伤5 例，车祸碾挫伤2 例，砸伤1 例。损伤部位：右前臂中段完全离断5 例，左前臂中段完全离断3 例；并发其他部位骨折6 例。发生创缘坏死组织于再植术后3周行清除，清创后组织缺损的面积为4 cm×14 cm～11 cm×17 cm，实施胸脐带蒂皮瓣修复时间为21～28 d，平均为24 d。

1.2 手术方法 采用全麻或硬膜外+臂丛神经阻滞麻醉。清除创面坏死组织，依次以生理盐水、3%双氧水、洗必泰冲洗，创面彻底止血。以透明的塑料纸在前臂画取缺损的面积，根据取样的大小在同侧腹部设计胸脐皮瓣。从脐部与中线呈45°角向外上作引线为皮瓣的轴线，在侧胸及外上腹部设计长形皮瓣。蒂部两侧设计对称的三角皮瓣。先切开皮瓣的远侧端达深筋膜，在深筋膜浅层分离，向近端解剖，在距腹直肌外缘1～2 cm处可见到粗大的穿支进入皮瓣，根据蒂部长度进行适当的分离。将预先设计的三角皮瓣的顶点与皮瓣血管蒂的对侧皮肤缝合，三角皮瓣的一边与皮瓣血管蒂缝合，另一边与腹部缝合，这样三角皮瓣与血管蒂上的皮肤斜行瓦合缝合构成皮管。将上臂放置在适当的位置调整舒适后缝合皮瓣，皮瓣下放置引流条。

1.3 术后处理 以臂带或石膏固定上肢。术后予以“三抗”治疗5～7 d，3周断蒂。

2 结 果

7 例皮瓣完全成活，1 例术后26 h皮瓣远端1/3出现色泽发暗，皮肤张力较高，在蒂部拆除缝线进行减张，远端约1/4处发生坏死，后进行清洁换药植皮痊愈。全部病例得到随访，随访时间为2～18个月，皮瓣外形比较满意，供区切口愈合好。典型病例手术前后大体照见图1～5。

图1 右前臂中段离断再植术后创缘组织坏死肌腱外露

图2 同侧胸脐皮瓣的设计(蒂部红色箭头所指三角小皮瓣)

图3 胸脐皮瓣切取大体照

图4 皮瓣修复术后大体照

图5 皮瓣断蒂术后大体照

3 讨 论

临床上对于前臂中段组织缺损合并有肌腱外露的病例，应用游离皮瓣覆盖创面所选择的皮瓣比较多。但对于前臂中段离断再植术后发生创缘组织坏死肌腱外露的病例，实施游离皮瓣修复时考虑到对远端肢体供血主干血管的影响，治疗风险比较大，而实施带蒂皮瓣修复更显合理化。为了不影响使肢体成活的主干血管的手术干扰，可以选择旋髂浅动脉、腹壁浅动脉带蒂皮瓣对创面进行修复，由于此两种皮瓣的供养血管及其分支的解剖特性的限制，即蒂部相对比较短，再加所需覆盖的创面面积比较大，特别对于前臂中段的创面，难以取得治疗效果。而应用带蒂的胸脐皮瓣治疗显得更为合理。

3.1 胸脐皮瓣的解剖特性 胸脐皮瓣血供来自腹壁下动脉最上方的皮穿支——胸脐支。腹壁下血管多数起于髂外动脉[1]，少数起于股动脉，经腹股沟韧带内2/5与外3/5处，斜向上至腹直肌外缘的后方，继续上升于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后叶与腹直肌之间向上升至脐旁，终末支与腹壁上动脉的终末支相吻合。胸脐支是腹壁下动脉在最上方的最大穿支，与腹部正中线约呈45°斜向肩胛下角，在走向腋下时与第八肋间后动脉外侧皮支相吻合。腹壁下血管从起始点到胸脐支的发出处，长19～22 cm。胸脐皮瓣与邻近的腹壁上动脉、肋间动脉、腰动脉分支有丰富的吻合，供血能力较强。

3.2 皮瓣设计切取要点 a)从脐部与中线呈45°角斜向外上方作轴线，在侧胸部及外上腹部设计长形皮瓣，远至腋后线。b)在蒂部基底对称设计一三角型皮瓣，三角顶点到三角底边中点的距离要大于或等于蒂部周径的2/3，这样可确保蒂部处于张力“松弛状态”的缝合。c)为了蒂部缝合后减少张力，在解剖腹壁下动脉肌皮穿支时可适当向下逆行分离，这样蒂部所包含内容物减少，蒂部管状缝合后血管活动自由度加大，皮管对血管的牵张卡压的力量相对较小，显著减少血管危象的发生。d)同时为了减少蒂部缝合后的张力，可对形成管状蒂部的皮瓣筋膜组织适当进行修剪。e)蒂部管状缝合后仔细观察皮瓣远端创面出血情况，若出血不活跃须对管状蒂部进行拆线，甚或再错位进行缝合。f)在对蒂部皮瓣进行缝合形成皮管要错位缝合，将缝线痕迹形成螺旋状，缝线移到容易操作的范围内，避免缝线在皮管内侧，不便于换药和操作。

3.3 优点 a)腹壁下血管解剖恒定，血管蒂部长达19～22 cm，这样皮瓣覆盖前臂创面后，允许前臂和上肢在一定范围内活动，体位相对较舒适，同时也缓解了蒂部的张力，减少了血管危象的发生。b)皮瓣血供丰富，抗感染及愈合能力强。c)供区隐蔽，手术简单、安全，易在基层推广。

3.4 缺点 a)体位不舒适，术后需用上肢带或石膏进行固定，部分患者难以接受。尤其在夜间睡眠后无意识的习惯活动患侧上肢，发生皮瓣部分撕脱、分离。b)皮瓣修复术后感觉恢复差。c)住院观察时间较长，住院费用较高，特别还需二次手术断蒂，增加了患者痛苦。

总之，只要注意蒂部的处理，该皮瓣是前臂离断再植术后创面组织发生坏死消灭创面的理想方法。

[1]侯春林，顾玉东.皮瓣外科学[M].上海：上海科学技术出版社，2013：344-347.

1008-5572(2015)08-0737-02

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2014-12-10

寿建国(1965- )，男，副主任医师，江苏省常州市解放军第102医院创伤显微外科，213003。