Quadrant通道下微创治疗腰椎退行性疾病的临床分析

吴亚鹏，王达义，常巍，温国宏，尚晖，李兵奎，郭振鹏

(湖北医药学院附属太和医院骨三科，湖北 十堰 442000)

Quadrant通道下微创治疗腰椎退行性疾病的临床分析

吴亚鹏，王达义，常巍，温国宏，尚晖，李兵奎，郭振鹏

(湖北医药学院附属太和医院骨三科，湖北 十堰 442000)

目的 探讨微创肌间隙入路经Quadrant通道下治疗两节段腰椎退变性疾患的临床疗效。方法 对2010年1月至2013年7月我科采用微创肌间隙入路经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治疗两节段腰椎退变性疾病患者51 例，其中男28 例，女23 例；年龄29～73 岁，平均51.3 岁。观察手术时间、切口长度、失血量，采用改良Macnab标准及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估临床疗效，采用Suk法评估椎间融合情况。结果 患者均获得随访，时间13～48个月，平均23个月。51 例患者均顺利完成手术，无脑脊液漏，无神经根损伤。平均手术时间150 min，平均手术切口长度4.5 cm，平均出血量300 mL。术前VAS评分为(7.1±2.7)分，术后1周VAS为(3.4±0.8)分，术后末次随访时VAS评分为(1.1±0.7)分。术后1周与术前相比，术后末次随访与术后1周相比较，差异有统计学意义(P>0.05)；末次随访时根据改良Macnab标准评判，优20 例，良27 例，可4 例，优良率为92.2%。植骨均融合，融合时间3～11个月，平均6个月。结论 微创肌间隙入路经Quadrant通道下治疗两节段腰椎退变性疾患创伤小，出血少，临床疗效满意。

微创；Quadrant通道；腰椎退变性疾患；经椎间孔腰椎椎体间融合术

退行性腰椎疾病患者保守治疗无效者多需手术治疗。传统经后路椎间融合术是一种有效的治疗方式，但其组织创伤大，出血多，常导致术后长期慢性腰背痛[1]。微创肌间隙入路Quadrant通道下经椎间孔腰椎椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)因其创伤小，恢复快，能显著降低术后慢性腰背痛的发生率，越来越受到学者的推崇[2-4]。2010年1月至2013年7月，我科采用该技术治疗两节段腰椎退变性疾病患者51 例，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者51 例，男28 例，女23 例；年龄29～73 岁，平均51.3 岁。病史6个月～10年，平均3.8年。均为相邻两节段腰椎退变患者，L2～3、L3～42 例，L3～4、L4～518 例，L4～5、L5S131 例。患者均有严重的腰腿痛和/或下肢放射性疼痛，术前患者均经严格保守治疗无效，排除腰椎骨折、滑脱、结核、退变性侧凸、严重骨质疏松及肿瘤等病史。所有患者入院均行腰椎正侧位X线片、腰椎过伸过屈位X线片、CT和MRI检查。

1.2 手术方法 全麻后患者俯卧于手术台上，腹部悬空。X线透视精确定位病变节段椎弓根水平，以椎弓根水平为参考，棘突正中旁开2.5～3.0 cm处，作2处长4～5 cm纵行切口，切开皮肤及腰背筋膜，沿腰椎最长肌及多裂肌间隙分离，用食指钝性分离触及椎板骨质。插入定位导针，通过导针引导由小到大依次放置扩张通道，逐级扩张，置入Quadrant可扩张通道，充分显露病变椎间隙关节突关节及上位椎板外缘，显露人字嵴，确立椎弓根螺钉进针点，C型臂透视下再次确认手术病变间隙。凿除上位椎板下关节突及椎板外侧部分，切除上关节突上部及内侧部分，打开椎间孔，保护好上下位神经根及硬膜囊。切除椎间盘，处理椎间隙，将咬除的骨质及同种异体骨植入椎间隙前方。探查神经根及硬膜囊松弛。调整Quadrant通道，显露同侧上或下一病变间隙。若患者仅有一侧下肢症状，可仅行患侧神经根管减压及间隙处理；若为双侧症状，则用同法双侧减压。充分减压，植骨确实后充分止血，撤出Quadrant通道。在“S”钩的牵拉辅助下，以“人字嵴”定位法，顺利徒手置入实心椎弓根螺钉，安装纵向连接棒，正侧位透视确认钉棒位置良好后在减压侧常规放置引流管，关闭切口。

1.3 术后处理 术后24～48 h拔除引流管，术前及术后各预防性应用抗生素1次。术后3～5 d腰围保护下下地行走。3个月内限制弯腰及负重活动。

1.4 疗效评价 记录手术时间、切口长度、术中出血量；于术后1周、术后1个月、术后6个月、术后1年及末次随访时拍摄腰椎正侧位片；采用VAS评分评估患者术前、术后1周及末次随访时疼痛情况；采用改良Macnab[5]标准评定末次随访时疗效。均于末次随访时行腰椎动力位片及腰椎CT检查，根据Suk[6]推荐方法判断植骨融合情况。

1.5 统计分析 计量资料均以均数±标准差表示，采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。组间比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组手术时间130～210 min，平均(150±30) min；术中出血量150～500 mL，平均(310 ±115) min；手术切口长度4～6 cm，平均(4.5±1.3) cm。术中均无脑脊液漏及神经根损伤，术后腰腿痛明显缓解。视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)：术后1周(3.4±0.8)分与术前(7.1±2.7)分相比较，术后末次随访(1.1±0.7)分与术后1周(3.4±0.8)分相比较，差异有统计学意义。末次随访时按改良Macnab标准，优20 例，良27 例，可4 例，优良率92.2%。随访13～48个月，平均23个月。全部植骨均融合，融合时间3～11个月，平均6个月。

典型病例为一43 岁男性患者。典型病例手术前后影像学资料见图1～5。

图1 术前MRI示L3～4、L4～5腰椎间盘突出伴椎管狭窄

图2 Quadrant通道下术中图片

3 讨 论

对于保守治疗无效的相邻两节段病变的腰椎退行性疾患，传统后正中入路PLIF在临床应用广泛，它具有术野显露清晰、减压充分、临床效果确切的优势，但由于创伤大、出血多，对脊柱后路结构破坏重，术后易发生腰椎失败综合征等缺点，受到越来越多学者的关注[1]。由Harms及Rolinger[7]于20世纪80年代提出后正中入路TLIF技术，可最大程度的保留后纵韧带及部分骨性和韧带支持结构，具有椎间融合面积大、减压范围广、对硬脊膜及神经根的骚扰小的显著优势，但仍难以避免对椎旁肌的损害，从而降低了该技术的优越性。微创的TLIF技术由Foley等[8]首次介绍，经多裂肌肌间隙入路能最大程度地保护椎旁肌肉及韧带，大大减少了术后腰背痛的发生率。我科采用微创肌间隙入路Quadrant通道下TLIF技术治疗两节段腰椎退变性疾病患者51 例，手术时间130～210 min，平均(150±30) min；术中出血量150～500 mL，平均(310 ±115) min；手术切口长度4～6 cm，平均(4.5±1.3) cm。术中均无脑脊液漏及神经根损伤，术后腰腿痛明显缓解。按改良Macnab标准，优20 例，良27 例，可4 例，优良率92.2%，临床疗效满意。

图3 L3～4、L4～5腰椎间盘突出伴椎管狭窄术后正位X线片

图4 L3～4、L4～5腰椎间盘突出伴椎管狭窄术后侧位X线片

图5 术后12个月腰椎CT示椎间植骨融合

Quadrant通道下微创TLIF的应用要点及体会：Quadrant脊柱后路微创撑开手术系统可通过扩张套筒逐级撑开，建立一个工作通道，在冷光源的辅助下获得良好的视野，在通道内直视下完成腰椎的减压、植骨和融合，结合肌间隙入路能明显减少术中出血及椎旁肌的损伤。临床研究表明多裂肌与邻近肌肉间存在间隙，肌束间本身也有多个分裂面，通过这些间隙和分裂面钝性分离肌束，可减少对多裂肌的损伤[9]。但胸腰筋膜及皮肤表面并无特定的标示可以作为多裂肌与最长肌的分界线，故确定多裂肌肌间隙是手术的关键一步。通常该肌间隙在下腰椎距离棘突平分线2.5～3.0 cm，通过这些间隙及分裂面钝性分离肌束，可减少对多裂肌的损伤[2，10]。手术通道的摆放及有效固定是手术成功的保障。通道放置后要避免大量肌肉软组织的堆积，否则影响术野显露及加重对肌肉的损伤。在分离肌间隙首次放置定位导针时，需充分推开周围肌肉，确保导针抵挡于椎板骨质上。依次放置扩大套筒时尽量两人合作，一人固定套筒底端，一人依次放置。TLIF入路要求通道摆放略倾向棘突中线，固定后要能充分显露病变间隙的关节突关节，并经C型臂透视以确认。由于通道摆放斜向棘突，加之通道的纵向扩张，内外两侧的肌肉内陷会阻挡视野，这时辅助撑开侧方挡板叶片，可获得良好的视野显露。由于Quadrant良好的扩张性及可调性，针对二个节段的腰椎疾病只须向上及向下调整通道的摆放位置，适当扩张，即能达到显露手术视野的目的。手术切口不宜过小，一般约5 cm左右，以免皮肤张力过大，出现皮缘缺血坏死。王志荣[4]、康辉[11]等利用单一正中切口，潜行分离并切开双侧腰背筋膜，双侧肌间隙入路处理腰椎疾患，认为可减少一个切口，减少肌肉损伤。但临床研究表明下腰椎肌间隙距离棘突较远，双侧切口椎旁肌入路距离肌间隙较近，容易显露，可以减少软组织剥离和牵拉，减少组织渗液和血肿形成[10]。我科均采用双侧切口入路，全部切口均愈合良好。

后路经皮椎弓根螺钉技术行后路内固定联合Quadrant通道系统行腰椎管减压、椎间融合是目前采用较多的微创技术，但需专用空心螺钉，内固定器械价格昂贵，且术中需在X线透视引导下置钉，导致医师和患者接受高剂量的放射线暴露，影响了临床推广及应用[12]。Quadrant通道下可清晰的显露关节突关节及“人字嵴”，以“人字嵴”作为椎弓根螺钉的进针点，在直视下按常规方法可徒手顺利置入实心椎弓根螺钉，不仅固定牢靠，且避免了大剂量放射线暴露，操作简单，价格便宜，便于推广。置钉中工作通道往往会妨碍操作，此时可拆除Quadrant系统，借助拉钩暴露视野，完成置钉。

综上所述，微创肌间隙入路Quadrant通道下治疗相邻两节段腰椎退变性疾患，具有手术创伤小、出血少、疗效确切的优点，且操作简单，值得临床推广应用。

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1008-5572(2015)08-0731-04

R681.5+7

B

2014-12-10

吴亚鹏(1976- )，男，副主任医师，湖北医药学院附属太和医院骨三科，442000。