潜伏的水病

王元元

在高彦辉办公室外悠长的走廊上，悬挂着多幅全国各类地方病的分布地图，地图上的绿色区域代表已控制病区、红色区域代表未控制病区。多数地图中，红色区域明显多于绿色区域。作为中国疾控中心地方病控制中心地氟病防治研究所所长，几十年的朝夕相对令他闭上眼睛也能背得出地图上的内容。

和彩色地图搭配的是黑白色调的病人照片。照片的主角多为老人和儿童，内容几乎一致：呆滞的眼神、残缺的牙齿、畸形的骨头、消瘦的身躯。

“这就是饮水型氟中毒的典型症状。”高彦辉指着地图告诉《瞭望东方周刊》，仅这一类地方病就已覆盖全国28个省份的1137个县，受威胁人口高达8728万，相当于四川全省人口总数。

这还只是冰山一角。公开资料显示，中国目前列入国家重点防治的地方病有7种，分布在全国31个省份，受威胁人口多达4亿。

不过，情况正在好转。

国家卫计委在2014年向国务院报送的《全国地方病防治“十二五”规划中期执行情况报告》显示，饮水型氟中毒、饮水型砷中毒、水源性高碘甲状腺肿三大水病的防治均取得积极进展，其中饮水型氟中毒治理的受益人口已达6600多万。

尽管如此，高彦辉仍坦言，“任务很重，压力很大。”

水氟病区：分布最广

在距离哈尔滨两百公里外的吉林省乾安县，因水致病表现得尤为突出。该县在上世纪60年代曾流行一种儿童牙齿残缺、老人驼背瘫痪的怪病，后被证实是饮水中氟含量超标所致。作为全国较早发现的饮水型氟中毒重病区，乾安高达86%的区域、71%的人口受此影响。

多年的研究发现，饮水型氟中毒最典型的症状是氟斑牙和氟骨症，病情严重者会出现骨头畸形、瘫痪等症状。也正因此，该病在发现之初曾引发业内震惊，并受到国家高层关注。

其实，早在乾安发现饮水型氟中毒之前，国内关于这类疾病的记载就已出现。1930年，外国传教士Anderson等人报告了北京、太原附近共计507例牙齿斑釉的调查结果，这是国内已知关于地方性氟中毒（以下简称地氟病）流行病学的最早报道。

1935年，国内牙科医生周大成在辽宁汤岗子、熊岳、兴城等温泉地区开展氟斑牙调查，发现当地小学生的氟斑牙患病率高达80%以上;1946年，外国人Lyth报告在贵州威宁临近云南昭通的地方有氟中毒病区，氟斑牙检出率为72.3%，有典型氟骨症患者。

新中国成立后的50年代，国内学者在一些地区开展了地氟病流行病学调查，如医学专家江惠贞报告的北京小汤山2000余人因饮水中氟含量过高导致氟斑牙情况等。

到了上世纪60年代中期，国内地氟病病例报告不断增多，更多的病区也开始被发现。吉林省乾安县就是这一时期被发现并确认为饮水型氟中毒病区的。吉林省也于上世纪70年代在全省范围内开展了地氟病普查工作，发现11个县市存在地氟病。随后，饮水型氟中毒病区在国内被陆续发现。

按照国家标准的要求，大型集中式供水水氟含量不能超过1.0mg/L，小型或分散式供水水氟含量不能超过1.2mg/L。高彦辉所在的全国地方病控制中心曾在2005～2008年对全国范围内尚未实施改水的村进行高氟水筛查，结果发现3.7万多个村水氟含量超标，其中水氟含量大于4mg/L的有2160个村，这类区域也被界定为饮水型氟中毒的重病区。

“黑龙江吉林有些地方的水氟含量能高达17mg/L，超标16倍。”高彦辉说，随着水氟含量的增加，发病率也随之提高。以氟斑牙为例，水氟含量超过4mg/L时，患病率就会达到70%，甚至达到100%。

公开资料显示，全球超过2亿人饮用氟含量超标的水，其中约8000万人在中国，中国已经成为全球受饮水型氟中毒危害最严重的国家。高彦辉说，中国的饮水型氟中毒病区主要分布在华北平原、松嫩平原、河套平原一带，其中河南因人口众多、区域分布广而病情最严重。

本刊记者获得的内部资料显示，截至2013年底，饮水型氟中毒病区分布于全国28个省份和新疆生产建设兵团的101434个村，其中重病区占9%，氟斑牙和氟骨症病人高达2094万。

福建省天台县平桥镇叠石村，氟石储量较大，虽然知道氟水有害，但村民仍然得从水井里直接打水洗衣、做饭

饮水型砷中毒：曾被低估

就在饮水型氟中毒被大规模发现的20年后，相关部门于1980年在新疆奎屯市车排子农垦区发现了饮水型砷中毒病区，这在中国是首次发现。根据当时的资料，该地水砷含量均值为0.75mg/L，砷中毒患病率为46.4%，病区涉及204个生产连队，受威胁人口约14万。

此后，内蒙古、山西等地也陆续发现饮水型砷中毒病区。按照最新颁布的《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006），饮用水中砷含量不能超过0.01mg/L。而在该标准颁布实施的2007年以前，国内饮用水执行的标准是水砷含量不超过0.05mg/L。也就是说，按照现行标准，当时的很多砷含量合格地区也是超标区。这就意味着中国饮水型砷中毒的病区曾被低估。

2003年，中国疾控中心与中国地方性砷中毒分布调查协作组联合发布了一份《中国地方性砷中毒分布调查报告》。报告显示，饮水型砷中毒病区分布在全国8省40个县区的1047个村，受影响人口高达234万，高砷暴露人口达52万。其中内蒙古为最严重的饮水型砷中毒病区，受影响人口高达103万，高砷暴露人口达41万，占全国的79%。

报告还显示，中国水砷含量最高的地区为内蒙古和山西，分别达到1.86mg/L与0.783mg/L。不过，当时执行的是旧版国标0.05mg/L的标准。如果按照0.01mg/L的新标准，当时在高危地区中排名最末的北京顺义地下水砷含量也超标10倍，而排名第一的内蒙古更是超标185倍。

2005年，中国疾控中心推测，全国有1470万人生活在水砷超标地区，其中560万人生活在高危地区。

本刊记者获得的内部资料显示，截至2013年底，饮水型砷中毒病区分布在全国13个省和新疆生产建设兵团的131个县、病区人口约60万，且在全国14个省发现生活饮用水砷含量超标，受威胁人口约为143万。另外，全国有1960个村为高砷区，受威胁人口达到120万。

水源性高碘病：8年未变的数字

与饮水型砷中毒同时被发现的另一类较少进入公众视野的“水病”是水源性高碘甲状腺肿。该病最早于1978年在河北省渤海湾海滨被发现;之后的1979～1986年，医学专家经过广泛的流行病学调查，最终确定这种地方性甲状腺肿的病因是水中碘含量过高。

按照中国标准，成人每天碘的生理需求量为120～150μg，孕妇或乳母为200～250μg，婴幼儿为20～30μg，儿童为50～80μg，青少年为160～200μg。这些足量的碘通过食物、水进入人体，其中只有少部分为甲状腺摄取，大部分经肾脏排出。一旦碘摄入量过多就会引发甲状腺肿大。

2005年，相关部门曾在全国范围内开展水源性高碘病区调查。结果显示，全国有129个县的734个乡镇为病区，其中水碘含量在150～300μg/L的地区有488个乡镇、水碘含量超过300μg/L的地区有246个乡镇，总共受影响人口达到3098万。

而本刊记者获得的最新数据显示，目前中国水源性高碘甲状腺肿病区仍分布在9个省的115个县，受威胁人口约3000万，这一数字与8年前相差无几。

水病治理：资金和管理是关键

水病的治理与发现几乎同步。

1964年，乾安打成国内第一眼防氟改水井，尝试通过改水的方式治理氟中毒。改水也自此成为“水病”防治最有效、应用范围最广的治理手法，沿用至今。

1977年，党中央把地氟病正式列为国家重点防治地方病，不仅要求各地查明饮水型地氟病病区分布范围和病情状况，而且确定了以改水降氟为主的防病措施。

2000年以后国家开始逐渐加大对水病防治的资金投入。2001年，当时的卫生部、国家发改委、水利部等部门利用国债资金设立地方性氟（砷）中毒改水项目，共投入8.5亿元资金解决西部8省及吉林、山西、新疆生产建设兵团氟砷病区居民饮水问题，使371.63万人受益。

2005年，国家正式启动中央补助地方公共卫生专项资金地方病防治项目，每年投入数亿元对包括三大水病在内的地方病进行治理，内容包括病情调查、防治措施落实、病人治疗、健康教育、人员培训等多方面。

河南省沁阳市地下水含氟超标严重，政府计划到2020年分批逐年予以解决。图为沁阳市柏香镇东乡一街村民喝上深水井的“安全水”

“十一五”期间，国家投资了1053亿元实施农村饮水安全工程建设项目，重点解决了水氟含量大于2mg/L、砷含量大于0.05mg/L的氟砷超标地区的农村安全饮水问题;“十二五”期间，国家继续投资1555亿元，解决2.9亿农村人口饮水安全问题，其中就包括所有地方性氟中毒病区。

尽管如此，对于地方政府而言，水病治理仍面临着资金不足的困境。以乾安为例，一口改水井的初期投资（包括打井、管道铺设）最高达110万元，最低也需20万元，平均每口改水井需投资40万～50万元。

按照王成海的说法，这笔资金中有70%来自中央饮水安全专项资金，其余的30%由省级政府和群众自筹。但从他提供给本刊记者的一份改水工程投资报告不难看出，资金分配不均的情况非常普遍。该县奈字井改水工程总投资59.23万元，其中中央拨付18.1万元，省级拨付22.34万元，群众自筹18.79万元。

在高彦辉看来，这是各地面临的一个普遍现状，“严重的病区大多也是贫困地区，基层政府根本无力进行地方病防控，只能依靠上级拨款进行改水，更别说群众自己出钱改水了。”

他举例说，山西某地国家投资建了改水工程，管道也铺设到了村口，但就是进不了每家每户，“因为到各家的管道要村民自己掏钱铺设，而村民没钱。”

更令人费解的是，某些地方为了一己私利，竟然企图利用病情骗取国家资金。高彦辉说，河南某县属于病区，经过多年治理已取得良好成效，但在上报时却刻意夸大病情。当地疾控中心负责人表示县里领导要求这么写，以争取中央资金，后来在该负责人坚持下才被改正。

一位要求匿名的地方病研究专家告诉本刊记者，水病防控另一个为人诟病的地方是多部门分工带来的混乱。按照中央部署，卫计委、水利部、财政部、发改委分别负责改水工程的前期调查、选址施工、财政拨付、项目审批。

这个体系中，理应在水病防控体系中扮演“前锋”角色的卫生部门并不占据主动权，只能被动配合——改水工程中最关键的选址和施工也不是由专业的地质部门负责，而是由水利部门负责。

“水利部门对于水质的好坏完全没有把握，打出来的井往往是不合格的。”上述专家说，把原本应该由一个部门负责的改水工程交由几个部门负责，不仅不会提高改水效率，反而给防控工作带来麻烦。

形势依然严峻

经过50年的治理，水病防治形势已有大的改观。《全国地方病防治“十二五”规划中期执行情况报告》显示，北京、内蒙古两地因实施改水，已不存在水源地高碘病区;饮水型氟中毒的病区改水率达到82.3%，比“十一五”增加了7个百分点，受益人口增加了790万;而饮水型砷中毒病区改水率更是高达93.6%。

但同样的数据也反映出水病治理依然面临严峻形势。本刊记者获得的内部资料显示，分布于全国9省份115个县的水源性高碘病区中，有7个省份109个县尚未开展专项降碘改水工程，占病区总数的95%，受威胁人口仍然高达3000万左右。

“降碘改水是防治水源性高碘甲状腺肿的最有效方法，但有些地方并不采用这种方法，而是推广治理成本更低的无碘盐。”前述专家说，仅仅依靠食用无碘盐并不能完全治理该病，“因为人体每天水的需求量远远高于盐的需求量。”

2012年的检测结果显示，山东、天津两省市无碘盐使用率在90%以上的县均有高碘性甲状腺肿病例发生，其中8～10岁儿童甲状腺肿大患病率分别达到10.4%和10.2%。即使是那些推广无碘盐的省份，推广力度也不理想。

以水源性高碘病区最多的山东和河北为例，山东2011年无碘盐使用率90%以上的病区县有36个，占总病区比例为94.7%，而2012年这一数字仅为30个，比例也只达到78.9%，数字不升反降;河北2011年无碘盐使用率90%以上的病区县为18个，占总病区比例仅为60%，尽管这一数字在2012年上升到76.7%，但比例仍然过低。

更严重的天津，2011年无碘盐使用率90%以上的病区县占到50%，2012年已经下降到零。即使是防治时间较长的饮水型氟中毒和饮水型砷中毒情况也不理想。内部资料显示，截至2012年底，水氟病区改水工程的正常使用率仅为87.52%，尚未达到《全国地方病防治“十二五”规划》要求的90%以上的正常使用率。

内蒙古、黑龙江、吉林、云南、宁夏5个病区改水率在80%～90%的省区，改水工程正常运转率仅在66.39%～87.40%之间，饮水型氟中毒的重病区河南改水率只有64.58%，正常使用率也只有73.83%。

而饮水型砷中毒病区在2011～2012年新增的43个改水村中，改水工程正常使用率仅有67.44%。“跟十一五相比有了改观，但还远远不够。”上述专家说，有些地方改了水，但没有发挥任何作用。

当然，也有一些地区并不适合改水。高彦辉说，以河北、天津、山东为代表的华北地区原本以地表水为水源，现在转而用地下水为水源，但地下水都是高氟水，“基本打一口井出一个病区，那当地就只能利用后期的水处理工艺来降低氟含量。”

即使是像乾安这样已实现100%改水的地方，因某些地区水氟含量回升也需上马水处理工艺，目前该县的多个村子都已上马简单的自来水处理工艺。外界普遍认为，随着“十二五”期间国家在农村地区推广自来水，这些地区的水病防治形势会更加乐观。

“水病的治理是一个漫长而复杂的过程，千万不能松懈。”上述专家说，因水病多为慢性病，影响时间较长，“某些地方并未真正意识到其危害，在治理上并没有足够重视。”