基于需要视角肿瘤患者临终关怀层级护理模式构建与应用①

田宝文，张国艳，王 静，张强华，刘艳荣

(1.佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003；2.哈尔滨医科大学附属第三医院，黑龙江 哈尔滨 150000)

基于需要视角肿瘤患者临终关怀层级护理模式构建与应用①

田宝文1，张国艳1，王 静1，张强华1，刘艳荣2

(1.佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003；2.哈尔滨医科大学附属第三医院，黑龙江 哈尔滨 150000)

目的：依据患者生命质量和医院焦虑抑郁评分等级，构建基于患者需要的层级临终关怀护理模式，以提高肿瘤晚期患者生存质量。方法： 对住院患者随机分为两组层级护理试验组和常规护理对照组，住院时对两组病例均进行癌症患者生命质量(QLQ)和医院焦虑抑郁(HAD)测定评分并分级，层级护理组在常规护理组的基础上根据患者的不同层次采取层级的干预护理方法，常规护理组不做层级干预护理。护理结束后复测QLQ和HAD评分和分级并对两组进行比较评价。结果： 层级护理试验组的QLQ评分由干预前的(39.50±6.79)分，提高为(59.50±11.19)分，HAD评分由阶段18.00±1.89)分，下降为(12.10±2.69)分；常规护理对照组的QLQ前后测评结果为(41.30±6.29)分和(45.70±6.46)分，HAD为(17.40±1.84)分和(16.30±2.67)分，两组比较有显著的统计学差异。干预前后QLQ等级变化两组比较也有明显的差异。结论：依据患者生理心理需要评分进行临终关怀层级护理模式，能有效提高肿瘤晚期患者生存质量，是一种调动护师工作主动性，促进护理质量提高的新护理模式。

癌症患者；临终关怀；护理模式；层级护理

肿瘤患者在临终危重期间需要临床多方位多层次的关怀护理和处置。临床上常规的护理模式是疾病分级护理模式，护理的着眼点仍以病情监测、生命支持、协助医生救治等方面。一般病情越重护理级别越高，但这一常规模式对肿瘤晚期患者却存在问题，对于肿瘤临终期患者来说，生命质量的降低和死亡的逼近是每个癌症患者必须面对的两大难题。如何按需调整护理内容和方法是一项待研究的课题。近年来，我们在护理晚期癌症患者的过程中，我们依据癌症患者生命质量测定表(QLQ)[1]和医院焦虑抑郁量表(HAD)[2]进行评分并分级，根据据患者基本需要的不同层次提供个体化层级临终关怀护理策略，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2012-01～2014-06，我们将在佳木斯大学附属第一医院住院的肿瘤晚期患者作为研究对象。此期共有入组患者186例，男113例，女73例，年龄38～92岁，平均(68.57±12.29)岁。头颈部肿瘤17例，胸部肿瘤92例，腹部肿瘤71例，其它部位肿瘤6例。我们按患者住院时间不同将病例分为两组。将单月住院的患者作为常规组(对照组)，双月入院的患者为试验组。常规组(对照组)病例96例，试验组90例，将两组病例的基本资料经统计学软件处理无差异，资料具有可比性。两组患者入组条件：(1)恶性肿瘤晚期患者，均有病理学诊断，预期生存期在6个月。(2)患者神志清醒，能正常交流，能明确表达自己的感受。(3)通过医院伦理委员会的审查，符合规范要求，患者自愿并同意参加护理临床研究及时完成调查问卷。(4)对癌症病情完全或部分知情，年龄≥18周岁。(5)患者住院日期超过20d。排除标准：病情严重无法配合者；有严重的认知损害性疾病或症状，不能明确表达自己的感受者；拒绝参加调查者及死亡病例。

1.2 评分和分级方法

对两组患者均在入院时，治疗护理中、后期应用国际癌症患者生命质量测定表(QLQ)[1]、医院焦虑抑郁量表(HAD)[2]和视觉模糊法疼痛分级(VRS)进行功能及症状评分。生命质量测量表(QLQ)包括5个功能量表、3个症状量表、1个整体生命质量表(QL)和6个单项量表,共30项条目。标准分为0～100分，功能量表和整体健康状况得分高表示功能或健康水平好，症状量表得分高表示较严重的症状或问题。医院焦虑抑郁量表(HAD)评分为0～20分。HAD评分0～7分为无焦虑；8～10分可疑焦虑；11～20分存在焦虑。分级标准主要以QLQ功能量表和整体健康状况得分结合HAD评分综合评定。评分等级为<40分为低质量患者(Ⅰ级)；40～70分中度质量患者(Ⅱ级)；>70分为高质量患者(Ⅲ级)。VRS评分共10分，0分表示无痛，10分为无法忍受的剧痛，中间值根据表中的情况确定。

对两组患者干预后10d和出院前分别进行QLQ评分及其分级，HAD评分及其分级和VRS评分等计算出平均值，并与干预前对比。

1.3 护理方法

试验组采用临终关怀层级护理模式 即接受常规治疗护理基础上依据患者QLQ评分和HAD评分结果，并将患者调查表中存在问题的项目按人的基本需要的五个层次进行分层归类，制定分层次的关怀护理方案，进行个体化和不同层级的干预护理，先从满足患者的生理需要入手，依次满足患者的安全的需要、爱与归属的需要、尊重的需要及自我实现的需要。具体护理措施，生理需要：做好患者的基本生活护理，饮食护理，协助患者床上及室内活动等；安全的需要：防止患者意外跌倒，减轻检查时的紧张与交流，让患者找到安全感；爱与归属的需要：多陪伴患者，多与之交流，鼓励患者勇敢面对疾病；尊重的需要：注意多倾听患者的感受和心情，理解并尊重患者的习惯，满足患者的合理需要；自我实现：鼓励患者积极配合治疗，增强信心，鼓励患者继续工作，尽量融入社会，摆脱不愉快的心情；同时对本组患者进行死亡教育，勇于面对疾病和接受死亡。

对照组采用常规的治疗护理方法 患者评分同临终关怀试验组的评分，护理方法上采取临床常规护理模式，即根据病情严重程度按医嘱式疾病分级护理模式，护理级别常规分为Ⅰ级护理，Ⅱ级护理和Ⅲ级护理，执行分级护理标准，按护理级别采取不同的护理措施。

1.4 统计学方法

2 结果

符合条件入组患者共186例，平均住院日数为(32.16±5.71)d，全组患者均完成入院时，住院10d和出院前问卷测试和生活质量评分，心理焦虑抑郁评分和疼痛评分与分级。见表1～2。

表1 两组患者层级护理干预前后QLQ 、HAD 、VRS评分比较

表2 两组患者层级护理干预前后QLQ等级变化的比较

3 讨论

肿瘤患者的临终护理既是临床工作的一个重点也是社会工作的一个难点。多年来临床护理模式一直沿用疾病分级护理模式，即医师根据病情轻重下达不同级别的护理医嘱，护士按照医嘱进行不同等级强度的医学护理和部分生活护理。护士缺乏根据患者实际需要主动采取护理措施的积极性和创造性，影响了临床护理质量[3,4]。为了解决这一问题近年来我们在护理临终期肿瘤患者中，根据患者的实际病情和生理心理需要，提出了护理模式的改良方法。在完成现有医嘱式护理工作的基础上，还采取国际上先进的癌症患者生命质量测定表(QLQ)和医院焦虑抑郁量表(HAD)进行评分并分级，依据患者需要层次的不同，制定按层次满足的护理策略，取得了较好的效果。肿瘤晚期患者均有不同程度的生命质量下降和伴有程度不等的焦虑抑郁心理障碍等，单纯的医疗式护理方式常常不能满足患者的个性化需求，也不能对症解决患者的实际性问题[5,6]。我们在患者住院时除了常规的各项检查外还对患者的生活质量和心理问题进行了问卷调查，这样在全面掌握患者病情的同时，还知道了影响患者生活质量和心理健康的问题，加强了人文和心理生理等方面的干预护理工作，弥补了以往此方面的不足[7,8]。在临床试验组的病例中由于我们有针对性的主动的采取患者需要的护理措施，帮助患者克服了影响他们生命质量的问题和焦虑抑郁情绪，出院复测生命质量评分和医院焦虑抑郁量表评分试验组明显高于对照组，层级干预组的QLQ评分达到了(59.50±11.19)分，而对照组为(45.70±6.46)分；HAD评分干预组为(12.10±2.69)分，对照组(16.30±2.67)分，统计学处理有显著性差异，见表1。肿瘤患者终末期病情和症状各异，我们根据患者生理脏器功能和心理需求的不同，设计不同级别的层级护理模式，有效干预了患者生命质量的下降趋势。通过按需层级干预护理促进了患者生命质量等级的提高，层级干预护理组Ⅰ级生命质量最差病例数由干预前的47.78%下降到干预后的20%，统计学差异显著，对照组同类病例干预前为48.96%，干预后为44.79%无明显变化，说明层级干预护理模式能够明显改善患者的生活质量，减轻了患者的生理和心理痛苦，同时该护理模式还能够极大的节约医疗经费，避免了不必要的浪费，实现了对肿瘤临终关怀患者的最佳治疗护理目标。

[1]万崇华，陈明清，张灿珍，等. 癌症患者生命质量测定量表EORTCQLQ-C30中文版评介[J].实用肿瘤杂志,2005,20(4):353-355

[2]张孟喜,李艳群,付桂香,等. 102例老年临终住院患者生活质量及其影响因素分析[J].护理学杂志,2005,20(5):3-6

[3]尹诗, 姜冬九. 我国临终关怀模式探讨[J]. 中国护理管理,2011,11(12):48-50

[4]马娉,苏永刚. 中国临终关怀困境及立体化人文关怀模式研究进展[J].齐鲁护理杂志,2013,19(13):44-46

[5]朱雅萍,张驰,方均华,等. 居家老年临终患者生活状况与家属心理状况的调查[J].中华护理杂志,2011,46(3):288-290

[6]王星明. 西方主要国家临终关怀的特点及启示[J]. 医学与哲学,2014,35(1A):40-42

[7]李蕴博,刘玉荣,刘国辉,等. 护理干预对青年脑卒中后瘫痪抑郁患者恢复的影响[J].黑龙江医药科学,2014,37(1):85-86

[8]赵桂萍,肖慧燕,宋艳萍,等. 晚期恶性肿瘤病人护理体会 [J].黑龙江医药科学,2012,35(2):101-102

黑龙江省教育厅课题，编号：12531709。

田宝文(1964～)女，黑龙江佳木斯人，学士，副主任护师。

张国艳(1977～)女，黑龙江佳木斯人，学士，主治医师。E-mail:zhangguoyan1977@163.com。

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1008-0104(2015)02-0036-02

2014-01-10)