不同剂量右美托咪定对罗哌卡因臂丛神经阻滞效果的影响

杨 川，贾绍茂，何丽云，陈贤华，谭首鹏，刘涛涛

(1.四川省广元市第二人民医院麻醉科，四川 广元 628017；2.四川省广元市朝天区人民医院麻醉科，四川 广元 628000)

不同剂量右美托咪定对罗哌卡因臂丛神经阻滞效果的影响

杨 川1，贾绍茂1，何丽云1，陈贤华1，谭首鹏1，刘涛涛2

(1.四川省广元市第二人民医院麻醉科，四川 广元 628017；2.四川省广元市朝天区人民医院麻醉科，四川 广元 628000)

目的 探讨不同剂量右美托咪定对罗哌卡因臂丛神经阻滞效果的影响。方法 100例择期行上肢手术患者按随机数字表法分为罗哌卡因组(R组)及不同剂量右美托咪定混合罗哌卡因组(RD1～RD4组)共5组各20例。采用超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞，R组单次注射0.4%罗哌卡因30 ml；RD1～RD4组分别单次注射含右美托咪定0.5 μg/kg(RD1组)、0.8 μg/kg(RD2组)、1.0 μg/kg(RD3组)、1.2 μg/kg(RD4组)的0.4%罗哌卡因30 ml。记录各组感觉和运动神经阻滞起效时间、持续时间、术中Ramsay镇静评分及心血管事件、呼吸抑制、气胸等不良反应发生情况。结果 RD1～RD4组较R组、RD2～RD4组较RD1组感觉和运动神经阻滞起效时间缩短，持续时间延长，差异均有统计学意义(P< 0.05)。Ramsay镇静评分比较，RD1～RD4组高于R组，RD3、RD4组高于RD1和RD2组，差异均有统计学意义(P< 0.05)。RD3组与RD4组分别有1例和2例出现心动过缓和低血压，其余各组未见不良反应发生。结论 右美托咪定0.8 μg/kg混合0.4%罗哌卡因30 ml可安全、有效地用于臂丛神经阻滞。

右美托咪定；酰胺类；臂丛神经阻滞；麻醉效果

臂丛神经阻滞是上肢手术的重要麻醉方法，但存在阻滞不全、心脏毒性等风险[1]。如何提高罗哌卡因神经阻滞的效果和安全性一直是近年临床研究的热点。右美托咪定作为新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛同时容易唤醒的优点，且较少引起呼吸抑制[2]，用于外周神经阻滞，可缩短局麻药的起效时间，减少术后镇痛药的需要量[3，4]。本研究将不同剂量右美托咪定混合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞，探讨其局部用药的适宜剂量，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1～12月在四川省广元市第二人民医院择期行上肢手术的患者100例，年龄18～55岁，ASAⅠ～Ⅱ级，体重45～80 kg。术前均无中枢神经系统疾病，无严重外周神经损伤，无出凝血障碍，无心血管疾病史以及糖尿病。按随机数字表法分为罗哌卡因(R组)及不同剂量右美托咪定混合罗哌卡因组(RD1～RD4组)各20例。五组患者性别构成比、年龄、体重、ASA分级和手术时间比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。所有操作获得受试者书面知情同意和本院伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均禁食8 h。入室后建立静脉通道，给予常规吸氧，监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)及平均动脉压(MAP)。患者取仰卧位，暴露患肢同侧颈部，同时头偏向对侧，常规消毒，使用迈瑞M7彩色多普勒超声仪(探头频率5～10 MHz)，扫描肌间沟臂丛神经，超声引导下进针至神经丛时注射局麻药，可见神经束被药液浸润，若有部分神经束未被浸润，则改变针尖位置，靠近此神经束注药，直至所有神经均被浸润。如果在穿刺过程中出现针尖超声图像显示不清，则使用注水穿刺法完成穿刺操作[5]。R组单次注射0.4%罗哌卡因30 ml；RD1～RD4组单次注射含右美托咪定0.5 μg/kg(RD1组)、0.8 μg/kg(RD2组)、1.0 μg/kg(RD3组)、1.2 μg/kg(RD4组)的0.4%罗哌卡因30 ml。本研究所有药物由专人配制，均不含肾上腺素，所有麻醉操作均由经验丰富的麻醉医师实施，监测者由不参与实施麻醉的医师担任，进行盲法观察。

1.3 观察指标 注药后30 min内采用针刺法每2 min测定感觉神经阻滞时间和持续时间(包括肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经支配区感觉神经)；每3 min测定运动神经阻滞时间和持续时间。感觉神经阻滞以针刺痛减轻为有效，持续时间为注射完毕到痛觉恢复时间；运动神经阻滞时间以肘关节为轴屈曲前臂活动费力为有效，上肢可活动时为运动神经恢复时间[6]。术后每2 h观察感觉与运动神经恢复情况。术中镇静程度采用Ramsay镇静评分法[7]，分别赋值1～6分，分值越高，镇静效果越好。记录手术期间的心动过缓(HR<50次/分钟)、低血压(与基础血压比较下降20%)、恶心、呕吐、低氧血症(SpO2<90%)、局麻药中毒等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组之间比较采用t检验；计数资料以频数或率表示，采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 五组阻滞起效时间及维持时间、Ramsay镇静评分比较 RD1～RD4组较R组感觉和运动神经阻滞起效时间缩短，持续时间延长；RD2～RD4组较RD1感觉和运动神经阻滞起效时间缩短，持续时间延长，差异均有统计学意义(P< 0.05)；RD2～RD4组间感觉和运动神经阻滞起效时间及持续时间差异无统计学意义(P> 0.05)。Ramsay镇静评分RD1～RD4组高于R组，RD3、RD4组高于RD1、RD2组，差异均有统计学意义(P< 0.05)；RD1组与RD2组、RD3与RD4组Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 五组阻滞起效时间与维持时间、Ramsay镇静评分比较

a与R组比较，P< 0.05；b与RD1、RD2组比较，P< 0.05

2.2 不良反应比较 R组和RD1～RD4组SpO2均在正常范围；RD3组有1例发生心动过缓和低血压，发生率为5%；RD4组有2例发生心动过缓和低血压发，发生率为10%；均给予小剂量阿托品和麻黄素后恢复正常，其余各组未见不良反应发生。

3 讨论

本研究参照文献[8]并结合预实验结果选择右美托咪定0.5～1.2 μg/kg，感觉和运动神经阻滞的起效时间和持续时间能较准确地反映臂丛神经阻滞的麻醉效果。

本研究结果显示，右美托咪定可明显增强罗哌卡因臂丛神经阻滞的麻醉效果，随着右美托咪定剂量增加，痛觉和运动神经阻滞起效时间逐渐缩短，持续时间逐渐延长，且具有右美托咪定剂量依赖性，当右美托咪定剂量达到0.8 μg/kg后，其局部阻滞作用出现封顶效应，当右美托咪定剂量达到1.0、1.2 μg/kg后，部分患者出现过度镇静和循环功能抑制。经临床积极处理，均得到改善，提示在使用过程中，应随时监护患者心血管系统，并积极防治并发症。同时五组患者均未出现恶心、呕吐、低氧血症、局麻药中毒等不良反应。

右美托咪定增强罗哌卡因臂丛神经阻滞麻醉效果的作用机制可能是：右美托咪定通过减少去甲肾上腺素的释放，达到抑制神经纤维动作电位的作用，进而引起快速镇静效果；同时减少中枢背角神经元伤害性疼痛通路P物质的释放，激活α2肾上腺素能受体发挥作用[3]。临床研究表明，右美托咪定之所以有较长的阻滞持续时间，可能源于预先镇痛作用。

综上所述，右美托咪定0.8 μg/kg混合0.4%罗哌卡因30 ml可安全、有效地用于臂丛神经阻滞。

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R614.3+2

A

1672-6170(2015)04-0118-03

2014-12-11；

2015-03-27)