急诊经皮冠状动脉介入治疗中应用替罗非班的研究

罗建军

(四川省巴中市中心医院心血管内科，四川 巴中 636000)

急诊经皮冠状动脉介入治疗中应用替罗非班的研究

罗建军

(四川省巴中市中心医院心血管内科，四川 巴中 636000)

目的 探讨急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中经冠状动脉注入替罗非班对术后血流及近期预后的影响。方法 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者116例，均行急诊PCI治疗，其中58例分别于导丝通过病变后、球囊扩张后、支架置入后，给予替罗非班12、10、8 ml冠状动脉内注射(A组)，另58例于支架置入后一次性给予替罗非班20 ml冠状动脉内注射(B组)。比较两组罪犯血管TIMI血流分级情况、1周内主要心血管事件(MACE)及出血事件的发生情况。结果 A组术后罪犯血管TIMI血流优于B组，差异有统计学意义(P< 0.05)；两组1周内全因死亡、MACE发生率、出血事件发生率比较差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 支架置入前后分次给予替罗非班较支架置入后给药可有效改善 PCI术后血流情况，不增加出血发生率。

替罗非班；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)患者尽早进行血运重建，可最大程度地减少缺血范围，减少死亡心肌细胞，保护心功能及改善预后[1]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前冠心病血运重建的有效手段，然而介入治疗后的无复流及慢血流现象在一定程度上限制了PCI对梗死相关动脉所供应心肌细胞在早期进行及时的血流灌注。研究表明[2]，经冠状动脉给予血小板GPIIb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班可明显改善AMI患者心肌梗死溶栓治疗 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级和近期心脏功能，在一定程度上减少近期心脏恶性事件的发生，同时不增加严重出血事件的发生。本研究探讨AMI患者急诊PCI中经冠状动脉给予替罗非班对术后TIMI血流分级及近期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月至2014年12月巴中市中心医院心血管内科行急诊PCI的AMI患者116例，均排除近期外科大手术史、近期出血史。视入院号末位数字为奇数或偶数分为两组，其中导丝通过病变后支架置入前分次给药58例(A组)，支架置入后一次性给药58例(B组)。两组年龄、性别及吸烟、合并高血压病、糖尿病、高脂血症例数比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 术前均常规给予阿司匹林片300 mg及氯吡格雷300 mg嚼服。介入治疗及替罗非班给药方法：术中使用SIEMENS数字减影心血管造影机，进行冠状动脉造影检查，对所有冠状动脉病变至少取2个相互垂直的投照体位，在狭窄程度最严重的体位测量其狭窄程度，罪犯血管直径狭窄程度>75%时行进一步介入治疗，置入支架。A组分别在导丝通过病变后、球囊扩张后、支架置入后，通过指引导管或造影导管给予替罗非班12、10、8 ml冠状动脉内注射。B组在支架置入后一次性给予替罗非班20 ml冠状动脉内注射。两组患者均在无复流及慢血流情况下酌情给予硝酸甘油或地尔硫卓，然后经静脉滴注替罗非班 0.15 g/(kg·min)，维持24～48 h。术后均给予常规口服药物治疗(拜阿司匹林片100 mg，qd；氯吡格雷片75 mg，qd。辛伐他汀40 mg，qn。如无禁忌，及时加用β受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂类药物。

1.3 观察指标 ①介入治疗后罪犯血管TIMI血流情况：由1名有经验的介入医师采用盲法对PCI术后罪犯血管的血流情况进行TIMI血流分级。TIMI血流分级标准：无心肌充盈显影，也无排空为0级；心肌缓慢充盈显影，排空很慢，造影剂滞留时间长，直到下一次造影时(约30秒) 为1级；心肌充盈显影和排空均缓慢，造影剂滞留时间稍长(>3个心动周期)为2级；心肌充盈显影和排空均迅速，无造影剂滞留，是正常心肌灌注的表现为3级。②PCI术后7天主要终点事件及出血事件发生率。主要终点事件包括全因死亡、顽固性缺血(伴有ST段变化的反复发作性胸痛或胸闷)、恶性心律失常(频发室早、短阵室速)、再次AMI；出血事件包括严重脏器出血(如颅内出血、消化道出血)及穿刺口出血。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 13.0统计软件进行数据处理。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验；等级资料比较采用非参数检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组造影结果及介入治疗情况比较 两组介入治疗部位、介入治疗时间及置入支架个数的差异均无统计学意义 (P> 0.05)，见表 2。

表2 两组介入资料比较

2.2 两组治疗前后TIMI血流分级情况比较 两组术后TIMI血流情况的差异有统计学意义，且A组TIMI 3级血流获得率明显高于B组，差异有统计学意义 (P< 0.05)，见表 3。

表3 两组治疗前后罪犯血管TIMI血流情况比较 (n)

2.3 两组主要终点事件及出血事件发生情况比较 两组均未发生严重脏器出血。两组近期全因死亡、顽固性缺血、恶性心律失常、再次AMI及出血事件比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表4 两组终点事件及出血事件发生情况比较 (n)

3 讨论

冠状动脉不稳定斑块破裂，继发血栓形成，引起冠状动脉闭塞是AMI主要的病理基础[3，4]。及时、有效的再灌注治疗是影响AMI治疗效果的关键环节，PCI是近年来改善AMI血流灌注的有效手段，占有重要地位，但慢血流和无复流现象的发生使缺血和濒死心肌细胞不能得到有效的再灌注治疗，从而严重影响预后[1，5]。研究表明[5，6]，AMI直接PCI术中无复流现象的发生率为5%～20%，是影响AMI患者长期预后的危险因素之一。该现象的发生具体机制尚不清楚，研究认为是多种因素共同作用的结果[7]，包括冠状动脉结构或功能完整性破坏、血小板激活、微栓子栓塞、白细胞聚集、氧自由基等。在AMI急诊PCI中，无复流可能主要与斑块和血栓的远端栓塞相关，而血小板活化和聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发病机制中起着关键作用，也是导致AMI的直接原因，因此，抗血小板治疗是保证PCI术后AMI患者有效血运重建的重要措施[8]。目前，临床广泛应用阿司匹林联合应用氯吡格雷为上游抑制血小板活化，但急诊PCI有时不能有效阻止该现象的发生。替罗非班是血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，作用在血小板聚集的最后环节，是最强的抗血小板药物，能快速、直接、可逆性抑制血小板聚集的最后共同通路，达到有效抑制血小板聚集的作用[9]。

本研究采用AMI患者急诊PCI时不同时机经冠状动脉内注射替罗非班，并在PCI术后持续静脉给予，结果发现在导丝通过病变后、球囊扩张后、支架置入后三个时点均给予了替罗非班的患者，其TIMI血流改善情况明显优于支架释放后一次给药组。如前所述，PCI术后无复流发生的核心机制是冠脉微循环障碍，主要与斑块和血栓的远端栓塞相关。PCI过程中涉及的各部操作，尤其是支架置入前球囊扩张，均可能导致粥样斑块碎片(如胆固醇结晶等)和微血栓形成与脱落，从而造成冠脉远端微血管栓塞[7]。因此，如果仅在冠脉支架置入后才一次性给予替罗非班，则此时多数微栓塞已经发生，难以逆转；相反，如果早在导丝通过病变后即开始多次给予替罗非班冠脉内注射，则能及早、充分地抑制血小板聚集及微血栓形成，有效减少微栓塞和无复流的发生[8]。该结论与其他研究结果一致[10，11]。但本研究样本量有限，观察时间尚短，有一定的局限性，有待更为深入的研究。

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Application of tirofiban in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction

LUO Jian-jun

(Department of Cardiology，Bazhong Central Hospital，Bazhong 636000，China)

Objective To evaluate the short-term prognostic effect of tirofiban (platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist) in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) for acute myocardial infarction (AMI).Methods One hundred and sixteen AMI patients were assigned to group A (n=58) or group B (n=58).Patients in the group A

three doses of intracoronary tirofiban injection after guide-wire crossing (12 ml)，balloon dilation (10 ml) and after stenting (8 ml)，respectively.Patients in the group B received 1 dose (20 ml) of intracoronary tirofiban injection after stenting.Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) flow grade of the culprit vessels and incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) and bleeding within 1 week were compared between the two groups.Results Patients in the group A had better TIMI flow grade when compared to the group B (P< 0.05).There was no significant difference in the incidence of all-cause deaths，MACE or bleeding (P> 0.05).Conclusion Compared with the post-stenting injection，multiple doses of tirofiban before balloon dilation could improve the TIMI flow grade in the absence of an increased risk of bleeding.

Tirofiban；Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention

R541.4

A

1672-6170(2015)04-0052-03

2015-03-23；

2015-04-23)