低位外踝上穿支皮瓣修复前足足背皮肤软组织缺损

朱如里，郑闽前，马永平，穆洪鑫，陈华琴

(江苏省盐城市第一人民医院，江苏 盐城 224005)

低位外踝上穿支皮瓣修复前足足背皮肤软组织缺损

朱如里，郑闽前，马永平，穆洪鑫，陈华琴

(江苏省盐城市第一人民医院，江苏 盐城 224005)

目的 探讨应用低位外踝上穿支皮瓣修复前足足背皮肤软组织缺损的临床疗效。方法 2011年8月至2014年10月应用低位外踝上穿支皮瓣修足背皮肤软组织缺损9 例，均并有骨与关节损伤。其中男6 例，女3 例；年龄25～50 岁，平均32.5 岁。伤后常规清创，确定胫前动脉、胫后动脉是否完好，二期设计应用低位外踝上穿支皮瓣修复缺损。皮瓣面积最大10 cm×12 cm，最小6 cm×4 cm。结果 所有皮瓣均成活，1 例术后2 d皮瓣远端出现静脉危象，经蒂部松解后好转，皮瓣恢复正常；1 例皮瓣远端皮肤部分浅表性坏死，经换药处理后二期愈合。本组随访6个月～2年，皮瓣外观、质地优良，无色素沉着、瘢痕挛缩等情况。结论 低位外踝上穿支皮瓣切取简单，成活率高，是修复足背特别是前足皮肤软组织缺损的一种较好方法。

穿支皮瓣；软组织损伤；足

足背皮肤软组织缺损是常见的损伤，多由车辗挫、重物压砸等高能量损伤引起。损伤后易导致骨骼、肌腱的外露，如处理不当可致创面经久不愈、肌腱坏死、慢性骨髓炎等，影响足踝部功能。2011年8月至2014年10月我科应用低位外踝上穿支皮瓣修复足背部皮肤软组织缺损9 例，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共9 例，其中男6 例，女3 例；年龄25～50 岁，平均32.5 岁；左足2 例，右足7 例。损伤原因：交通辗挫伤5 例，重物压砸伤4 例；损伤部位：均为跖跗关节以远足背皮肤软组织缺损或坏死，并伴有肌腱或/和骨关节外露。面积5 cm×3 cm～8 cm×10 cm。其中合并跖骨骨折5 例，趾骨骨折7 例。手术距损伤平均时间12 d。

1.2 手术方法 伤后常规清创骨折复位内固定，术后创面渗液作细菌培养，使用持续负压吸引1～2周，待创面新鲜后应用皮瓣修复。术前超声多普勒检查胫前动脉、胫后动脉通畅情况，标记外踝上5 cm腓动脉终末穿支的穿出点及外踝周围的穿支血管。选用持续硬膜外麻醉，下肢不驱血行气压止血带止血，再次清创创面，对初次手术固定不佳的骨折重新复位固定。

1.2.1 皮瓣设计 按照皮瓣设计点、线、面的原则，在同侧小腿外侧中下段依据足背创面大小、形状取纱布布样设计远端为蒂的逆行低位外踝上穿支皮瓣。a)旋转点：在外踝上5 cm至外踝尖下2 cm外踝上动脉行走行线上的某一点，皮瓣的旋转点最远不能超过第5跖骨基底部。b)线：胫骨前嵴与腓骨后缘的中心线；皮瓣的蒂长以皮瓣旋转点至缺损区近端的距离加2 cm。c)面：依创面大小扩大1～2 cm设计皮瓣面积，皮瓣前后缘在胫骨嵴与腓骨后缘之间，皮瓣近端一般不超过小腿中段。

1.2.2 皮瓣切取 首先切开皮瓣前缘直达深筋膜下，从前向后自深筋膜下掀起皮瓣，在外踝上5 cm趾伸肌与腓骨短肌间隙仔细寻找外踝上动脉，血管内侧可见腓浅神经穿过，注意保护，再在皮瓣后缘及近端切开。沿深筋膜进行分离，然后在外踝上方切开骨间膜，显露外踝上动脉分出的升支和降支，沿外踝上动脉降支向远端分离至旋转点，血管蒂最远不低于外踝尖下2 cm。用血管夹临时夹闭腓动脉终末穿支主干，如皮瓣的血运良好，切断并结扎终末穿支，将皮瓣转移至清创后的创面，间断缝合，皮瓣下放置引流，供区用中厚皮加压打包。

1.2.3 术后处理 术后石膏托固定3周，并予抗感染、抗凝、抗痉挛治疗。术后2周拆线。

2 结 果

皮瓣均全部成活，本组9 例术后随访6个月～2年，足部创面全部修复。其中7 例一期愈合；1 例皮瓣远端部分坏死，经换药后愈合；1 例术后2 d出现静脉危象，经蒂部松解后皮瓣恢复正常。经随访皮瓣外观质地优良，无色素沉着、瘢痕挛缩，踝关节功能良好。典型病例影像学资料见图1～2。

图1 术前照片示远足背部皮肤软组织缺损、骨外露

图2 用低位外踝上穿支皮瓣修复术后1个月

3 讨 论

3.1 前足的解剖特点及其皮肤软组织缺损的修复方法选择 在足部跖跗关节以远称为前足，该处皮肤及皮下组织薄弱，下方即为伸肌腱。此部位位于肢体末端，血循环较差，且皮下缺少肌肉组织的保护，因此该部位外伤后易导致皮下深层组织跖骨、肌腱的外露[1]。治疗上多选择皮瓣覆盖，常用的皮瓣有带蒂皮瓣和游离皮瓣。带蒂皮瓣有小腿前侧胫前动脉穿支皮瓣、小腿外侧腓动脉穿支皮瓣，以上皮瓣由于蒂部长度的要求需要离断胫前动脉或腓动脉，损伤了下肢1根主干血管；同时供区常在骨膜上或腱性区域植皮，有骨、肌腱外露风险。用交腿皮瓣治疗虽操作简单，但患者无法忍受长时间双下肢制动的痛苦。以筋膜蒂供血的腓肠神经营养血管蒂皮瓣[2]，由于为前足缺损，因此切取的皮瓣蒂长，面积大，转移后易致远端坏死，而坏死的部位正好是需修复的部位。游离股前外皮瓣需要复杂的显微外科技术[3]，手术风险大，同时修复创面因皮瓣有较厚的脂肪组织，外形臃肿，往往需要多次手术整形，给患者带来精神和经济上的负担。我们经过9 例临床应用，发现低位外踝上穿支皮瓣为修复足背软组织缺损提供了一个新选择。

3.2 低位外踝上穿支皮瓣的解剖基础 低位外踝上动脉穿支皮瓣血供来源于腓动脉的终末穿支外踝上动脉。腓动脉在外踝上5 cm处穿小腿骨间膜后分为升支和降支。升支行走于腓骨短肌与趾长伸肌间，然后穿过肌间隔和深筋膜至皮下，在浅筋膜内上升与腓浅动脉或胫前动脉肌间隔支及腓动脉的肌间隔支吻合，供给小腿下端外侧半皮肤。降支在外踝前侧深筋膜下疏松结缔组织内向远端走行，在外踝前面与胫前动脉的外踝前动脉吻合，并在足部形成终支与跗外侧动脉吻合成网。这些交通支相互形成广泛的网状血管系统[4]，血运丰富，使皮瓣血供良好。腓动脉终末穿支及升降支均有伴行静脉，利用这些伴行静脉给皮瓣提供了足够的血液回流。

3.3 低位外踝上穿支皮瓣的特点 其特点体现在“穿支”及“低位”上。穿支皮瓣是皮瓣外科的新进展[5]，在皮瓣微创化上有所发展，达到以最小的供区损害，获得最佳的受区修复的效果。穿支皮瓣的特征是利用主干血管的穿支血管为供血的轴型皮瓣，不损伤主干血管。另一特点在其旋转点低位上，传统的外踝上穿支皮瓣一般以踝上5 cm的腓动脉穿支为供血动脉[6]，蒂部长度受到限制，不能到前足部位，只能修复足背中段以近创面。而低位外踝上穿支皮瓣，由于利用外踝上动脉降支与外踝前动脉和跗外侧动脉吻合支为皮瓣的供血管，因此血管蒂可更长，旋转幅度大、覆盖范围广，可更好覆盖前足的皮肤缺损。低位旋转点扩展了传统外踝上穿支皮瓣的应用范围，具有设计灵活、顺应性好等优点。

3.4 手术注意 术前作血管超声检查了解胫前动脉、胫后动脉通畅情况，特别是注意须在外踝上5 cm以远的踝部无创伤，如有创伤可能影响皮瓣的血供。创面术前常规持续负压吸引，使成新鲜创面，术中创面彻底清创，以防继发感染影响皮瓣成活。本组清创彻底，无继发感染。1 例因皮瓣较大，远端血运欠佳致部分表皮坏死。皮瓣切取时先作前缘切口，在深筋膜下解剖游离，待确定穿支血管进入皮瓣后再作后缘切口，以防血管不在皮瓣内。皮瓣的回流静脉为伴行静脉，直径较细，故游离血管蒂时应保护伴行的浅静脉，作逆行旋转皮瓣时血管蒂应仔细检查，不扭曲受压。切取皮瓣时必须先在外踝上5 cm的地方找到腓动脉外踝上穿支，再分离出降支，皮瓣游离好后首先试夹主干，确认血运正常，然后才能切断主干血管。在皮瓣旋转点处，注意不破坏其与外踝前动脉、跗外侧动脉的血管吻合网。注意蒂部处理，蒂部要携带2～3 cm宽的筋膜，以利静脉回流。可取明道将皮瓣蒂嵌入其中以减少蒂部张力，并利于血液回流。

[1]杨明，曹东升，池征磷.改良外踝上穿支皮瓣修复足背皮肤软组织缺损[J].安徽医科大学学报，2013，48(10)：1259-1261.

[2]张重阳，杨英才，任红波.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].实用骨科杂志，2011，17(5)：472-473.

[3]唐继全，甘干达，陶智刚，等.股前外侧皮瓣游离移植同时修复趾伸肌腱和足背创面[J].中国修复重建外科志，2011，25(4)：423-426.

[4]张世民，顾玉东，徐达传，等.踝部血管网对小腿远端蒂皮瓣的供血作用[J].中国临床解剖学杂志，2002，20(3)：201-203.

[5]陈铿，柴益民.穿支皮瓣研究进展[J].国际骨科学志，2002，29(6)：370-372.

[6]董凯旋，徐永清，范新宇.腓动脉穿支皮瓣的临床研究进展[J].临床骨科杂志，2014，17(2)：227-229.

1008-5572(2015)10-0937-03

盐城市医学科技发展计划项目(YK2012005)

R622+.1

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2015-05-20

朱如里(1967- )，男，主任医师，江苏省盐城市第一人民医院，224005。