股骨干骨折合并同侧股骨近端骨折内固定方式选择探讨

王丙刚，刘娜，杨佐明，关鹏飞，陈杰，张立峰，刘德群

(唐山市第二医院骨科，华北理工大学附属骨科医院，河北 唐山 063000)

股骨干骨折合并同侧股骨近端骨折内固定方式选择探讨

王丙刚，刘娜*，杨佐明，关鹏飞，陈杰，张立峰，刘德群

(唐山市第二医院骨科，华北理工大学附属骨科医院，河北 唐山 063000)

目的 探讨股骨干骨折合并同侧股骨近端骨折内固定方式选择。方法 回顾23 例股骨干骨折合并同侧股骨近端骨折患者的治疗，其中男18 例，女5 例；年龄10～82 岁，平均(36.3±13.4) 岁。23 例中一组固定9 例，两组固定14 例。对比一组固定和两组固定的疗效。结果 23 例病例随访时间(19.5±1.8)个月，一组固定在手术时间及术中失血量较少，优于两组固定，两种固定方式术后功能优良率及骨折愈合时间无显著差别。结论 在使用髓内钉技术成熟的条件下，采用一组髓内钉固定是优先选择的固定方式。

股骨干骨折；股骨颈骨折；股骨粗隆间骨折

近年来股骨干合并同侧股骨颈骨折或者粗隆间骨折呈增多趋势，文献报道此类骨折占股骨骨折的6%～9%[1]。多由于高能量创伤所致，漏诊率高，尚无统一标准的内固定方式。本文对我院的2010年1月至2012年12月收治的23 例此类骨折病例进行了分类调查研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准：a)采用一组固定和两组固定治疗股骨近端骨折合并同侧股骨干骨折患者。b)随访时间大于16个月，完成功能评价，且具有满意的术前、术后影像学资料；c)年龄大于10 岁。病例排除标准：a)病理性骨折、开放性骨折；b)合并有神经、血管损伤；c)受伤前患肢有手术史或慢性病关节炎等疾病史。纳入本研究的2010年1月至2012年12月23名患者，男18 例，女5 例；患者年龄10～82 岁，平均(36.3±13.4) 岁。致伤原因：机动车车祸致伤10 例，高处坠落伤7 例，骑自行车摔伤4 例，走路摔伤2 例。右侧肢体13 例，左侧肢体10 例。采用一组固定9 例，两组固定14 例。股骨颈合并同侧股骨干中段骨折9 例，股骨颈合并同侧股骨髁骨折1 例，股骨颈合并同侧股骨干中远端骨折8 例，股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干中远端骨折1 例，股骨粗隆间合并同侧股骨干上段骨折1 例，股骨粗隆间骨折合并同侧股骨干中上段骨折1 例，粗隆间骨折合并同侧股骨干中段骨折2 例。采用一组固定：股骨重建钉固定2 例，股骨重建钉结合空心钉固定3 例，加长PFN固定3 例，股骨近端锁定板固定1 例；两组固定：空心钉+股骨逆行髓内钉固定6 例，空心钉+股骨远端锁定板固定5 例，股骨近端锁定板+股骨逆行髓内钉固定2 例，股骨近端锁定板+股骨远端锁定板固定1 例。其中，合并其他骨折及外伤8 例，合并糖尿病4 例，合并高血压5 例，合并冠心病3 例，合并上呼吸道感染1 例，合并腔隙性脑梗1 例。所有患者于伤后5～14 d内手术，入院给予常规胫骨结节牵引、抗凝消肿等对症治疗，控制基础疾病。股骨颈骨折按Garden分型，Garden Ⅰ型5 例，Garden Ⅱ型10 例，Garden Ⅲ型3 例；粗隆间骨折按AO分型，A1型2 例，A2型3 例。

1.2 手术方法

1.2.1 一组固定 a)重建钉或配合空心钉固定或者加长PFN固定：腰部麻醉，患者取仰卧位，同时，患髋屈曲15°，患侧臀部抬高约5 cm以利于手术操作。C型臂X线透视下牵引复位，克氏针临时固定骨折近端，粗隆顶点处偏后斜切口，依次切开显露大粗隆顶点。C型臂下复位骨折，在大粗隆顶点开口植入导针，要确保导针位于髓腔中间，沿导针扩髓到股骨远端，远端完成后，行股骨近端扩髓，完成扩髓后，使用导向器连接加长PFN或者重建钉，旋转插入髓腔，避免锤击以防止骨折端分离，股骨远端的劈裂将影响导向器的精确度，然后退出导针。C型臂透视下锁入股骨颈方向2 枚螺钉，最后行股骨远端2枚螺钉交锁固定，取下导向器，安装髓内钉尾帽，如果C型臂下检查股骨颈处存在不稳，可以于大腿近端切口，长约5 cm，用2 枚空心钉配合重建钉加强固定。生理盐水冲洗伤口，拍片再次检查内固定位置，逐层缝合，放置橡皮引流条，术毕。如果，术中闭合复位位置欠佳，则改行切开复位内固定术。b)股骨锁定板固定：采用腰麻，患者平卧于手术台上，伤髋下垫高约10 cm，常规消毒术区，铺单、无菌贴膜保护。切口自大转子上5 cm纵行向下，远端沿股外侧肌与股中间肌间隙进入，依次间断部分切开皮肤及深筋膜，沿臀中肌和阔筋膜张肌之间间隙及股外侧肌和股中间肌间隙进入，暴露股骨近端骨折及股骨远端骨折，在C型臂辅助下尝试复位。在获得股骨近端良好复位的情况下，先用2枚克氏针临时固定股骨近端，防止复位远端时近端再次移位。将股骨解剖型锁定钛板置于股骨干外侧骨面，钛板尽量贴覆骨面，分别于远、近端锁入锁定螺钉，拍片确定骨折对位良好后拔除临时克氏针，逐层缝合伤口，放置引流管1枚，术毕。

1.2.2 两组固定 a)股骨近端空心钉固定：采用腰麻，患者平卧于手术台上，伤髋下垫高约10 cm。先于C型臂辅助下尝试闭合复位骨折，争取获得较好的解剖对位。如果闭合复位失败，术中则向身体近端延长切口，暴露股骨颈，争取直视下获得较好的解剖对位。闭合复位成功后，维持牵引位置，从股骨大粗隆下缘切口长约5 cm，依次切开皮肤、皮下及阔筋膜，切开肌肉并向两边分离，暴露股骨外侧皮质。在股骨大粗隆下1.5 cm左右于股骨颈前面顺股骨颈纵轴方向打入1枚斯氏针标记前倾角。C型臂透视下，分别倒“品”字型钻入平行的3枚导针。进针深度为股骨头软骨下0.5 cm，位置满意后测量深度，拧入相应空心钉，冲洗伤口，止血，逐层缝合伤口，放置橡皮引流条1枚，术毕。b)股骨近端锁定板固定：采用腰麻，患者平卧于手术台上，伤髋下垫高约10 cm，常规消毒术区，铺单、无菌贴膜保护。切口自大转子上5 cm纵行向下，远端沿股外侧肌与股中间肌间隙进入，依次切开皮肤及深筋膜，沿臀中肌和阔筋膜张肌之间间隙进入，暴露股骨近端骨折，在C型臂辅助下尝试复位。在获得股骨近端良好复位的情况下，将股骨近端解剖型锁定钛板置于股骨干外侧骨面，钛板尽量贴覆骨面，分别于远、近端锁入锁定螺钉，冲洗伤口，止血，逐层缝合伤口，放置橡皮引流条1枚，术毕。c)股骨远端逆行髓内钉固定：患者均采用股骨逆行交锁髓内钉治疗，采用腰麻，膝前正中切口(长5～6 cm)，自髌骨下极至胫骨结节上缘做直切口，髌韧带内侧缘切开，显露膝关节腔和股骨远端关节面，在髁间窝前缘开口进入股骨髓腔，C型臂透视下牵引复位；如果闭合复位困难，可在大腿外侧附加小切口协助骨折端复位。然后，将导针逆行通过骨折部分进入股骨近端髓腔，沿导针扩髓后选择直径10～13 mm的髓内钉置入股骨髓腔，针尾沉入关节面下3 mm左右，远近端分别锁入2～3 枚锁钉，冲洗伤口，止血，逐层缝合伤口，放置橡皮引流条1枚，术毕。d)股骨远端锁定板固定：采用腰麻，患者平卧于手术台上，伤髋下垫高约10 cm，常规消毒术区，铺单、无菌贴膜保护。自股骨前外侧切口长约25 cm，逐层切开皮肤、皮下深筋膜，分开股外侧肌与股中间肌间隙，显露股骨干，在C型臂辅助下尝试复位。复位成功后，将股骨远端解剖型锁定钛板置于股骨干外侧，钛板尽量贴近于骨面，分别于远、近端锁入锁定螺钉，冲洗伤口，止血，逐层缝合伤口，放置橡皮引流条1枚，术毕。

1.3 术后处理 术后给予抗感染、消肿、抗凝等治疗，患者术后第1天即在医生指导下逐步进行伤肢的关节主动、被动功能锻炼。术后定期复查伤肢X线片，待骨折愈合良好后，开始逐步负重行走。

1.4 随访及疗效评定 23 例患者均获得随访，随访时间(19.5±1.8)个月。伤肢采用Harris评分评定，包括肢体疼痛、运动功能、伤肢畸形、伤髋活动度等方面。此评分满分为100分，优秀为90～100分，良好为80～89分，中度为70～79分，差为小于70分。

2 结 果

23 例患者均获得随访，平均随访时间(19.5±1.8)个月。术后按照医嘱进行功能锻炼，定期X线检查骨折愈合情况。两组患者资料比较显示，一组固定在手术时间及术中失血量明显优于两组固定，差异具有统计学意义(P<0.05)；两种固定方式骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。疗效评定方面：一组固定优2 例，良4 例，可2 例，差1 例，优良率为67%；两组固定优4 例，良7 例，可2 例，差1 例，优良率为79%；两种固定方式优良率差异无统计学意义(P>0.05)。一组固定并发症：髋内翻2 例，远端骨折不愈合1 例，髋内翻发生率22%，总并发症发生率33.30%；两组固定并发症：股骨头坏死1 例，髋内翻1 例，近端骨折不愈合1 例，伤口感染1 例，髋内翻发生率7.10%，总发生率28.50%。两种方式固定并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

典型病例一为一组固定，45 岁男性，诊断为左侧股骨颈骨折合并同侧股骨中段骨折。手术前后影像学资料见图1～4。

表1 一组固定与两组固定术中和术后疗效对比±s)

图1 术前双髋正位X线片示左侧股骨颈基底部骨质断裂

图2 术前股骨干正侧位X线片示股骨 干中段骨质断裂，移位明显

图3 术后股骨近端正侧位X线片示骨折对位对线良好，内固定位置合适

图4 术后股骨干正侧位X线片示骨折对位对线良好，内固定位置合适

典型病例二为两组固定，56 岁男性患者，患者诊断为右侧股骨颈骨折合并同侧股骨干中远端骨折。手术前后影像学资料见图5～8。

图5 双髋正位X线片示右侧股骨颈骨质断裂

图6 右侧股骨干正侧位X线片示股骨中远端骨质断裂，移位明显

图7 双髋正位X线片示右侧股骨颈内金属固定物位置合适，骨折对位对线良好

图8 右侧股骨干正侧位X线片示金属内固定 物位置合适，骨折对位对线良好

3 讨 论

近年来，道路交通迅猛发展，高能量损伤逐渐增多，股骨干骨折合并同侧股骨近端骨折的发病率也逐年增高，此类骨折占股骨干骨折的6%～9%[1]。股骨干骨折合并同侧股骨近端骨折由于大腿肌肉强大的牵拉作用，固定维持困难，多段骨折固定后容易发生再移位。此类骨折有明确的内固定手术指证[2]，内固定术后便于进行护理及早期功能锻炼，减少因为卧床引起的并发症。股骨近端骨折合并同侧股骨干骨折的内固定方式，采用一组内固定物固定还是两组内固定物固定，目前尚无统一定论，通常的固定方式是近端骨折和远端骨折分别采用一组内固定物，或者用一个内固定物兼顾两处骨折，目前尚缺少大样本的对比研究评价两种方式的优劣[3]。本文共有23 例病例，可能样本量偏小，未能发现两种固定方式的疗效差异。一组固定通常采用重建钉或者配合空心钉、加长PFN或者锁定板，股骨颈骨折可以根据情况加用空心钉加强近端骨折固定强度；两组固定骨折近端采用锁定板或者空心钉，骨折远端采用逆行髓内钉或者锁定板；两种方式各有优缺点。本组病例对比调查并未发现两组在骨折愈合方面的差别，一组固定方式通常需要术者具有较高的髓内钉使用手术技巧，同时兼顾两处主要骨折线，较难同时实现两处骨折的良好对位。笔者体会用克氏针临时固定骨折近端，在复位骨折远端时通常可以获得较良好的解剖对位。一组固定所需手术时间短，出血少，对软组织损伤小，这是一组固定的一个最显著优势，一个内固定物就可兼顾两处骨折，减少患者的经济负担。两组固定通常近端采用空心钉或者锁定板，远端采用股骨远端逆行髓内钉或者股骨远端锁定板。两组固定可以分别对骨折进行复位，较容易同时获得良好复位，骨折应力均匀分散在两个内固定物上，不会出现一处应力集中，理论上会降低内固定物断裂风险，骨折端可以更容易获得良好的骨折对位，用一个内固定物通常不能同时良好的兼顾两个骨折中心[4]。笔者认为，如果采用两组固定首先需要先固定骨折远端，然后再复位骨折近端，因为骨折近端存在较大的内翻力量，复杂骨折时近端骨折复位通常较为困难，骨折远端较容易实现复位。股骨近端骨折合并同侧股骨干骨折采用钛板作为内固定物，钛板固定属于偏心固定，股骨多段骨折通常骨折粉碎严重，内侧缺少完整支撑，从而降低固定的强度，容易造成骨折端不稳，影响骨折愈合，甚至造成内固定断裂失败，此类骨折钛板作为内固定失败率为5%～12%[5]。笔者对于此种骨折，开始尝试外侧应用钛板固定的同时，内侧应用1枚重建板加强固定，形成骨折处夹板固定，能够将应力向股骨中心移动，从而增加固定的稳定性，有利于骨折愈合。目前，我们尝试的10余例患者效果良好，需要进一步观察研究。同时，股骨近端粉碎骨折，股骨矩连续性断裂，导致内固定承担大部分的内翻应力，容易导致内固定物的螺钉拔出或者应力集中部分的疲劳断裂，钉板系统术后易出现骨折移位、骨不愈合、接骨板断裂，应用钛板作为股骨近端骨折内固定物，也会给远端股骨干骨折选择内固定物增加困难[6-7]。髓内钉为下肢骨干骨折的首选内固定物，髓内钉是中心固定系统，相当于内固定夹板的作用，是目前治疗股骨干骨折公认的首选内固定物，交锁髓内钉可以很好的克服骨折旋转、短缩及分离[8-9]。相比交锁髓内钉固定，钉板系统为非中心固定，常需要切开复位，需要进行骨折端骨膜剥离，容易损伤股骨滋养血管，增加术后延迟愈合及不愈合可能[10]。交锁髓内钉为股骨中心固定，力臂短，减少张应力，有利于轴心固定，符合Woff定律及股骨生物力学特点[11-12]。近端骨折合并同侧股骨干骨折仍以选择髓内钉固定治疗为主，在术者手术技术成熟的条件下，采用一个内固定物处理两处骨折是个很好的选择。通过小切口实现两部位骨折的功能复位，尽量保留原始血肿，不暴露骨折端，减少骨折端软组织损伤，有利于保护骨折血运，增加骨折愈合概率。同时，髓内钉更容易取出，再次损伤较小，方便简单，优于钉板系统固定，交锁髓内钉可以很好的控制骨折旋转，手术切口小，可以尝试C型臂下闭合复位，尽量保护骨折端周围血供，提高骨折愈合率。笔者认为，术者在没有良好的髓内钉使用经验的条件下，应当尽量采用直视下切开复位，通过两组内固定进行固定，以便获得良好的解剖复位；如果术者有丰富的髓内钉使用经验，一组内固定物并且应用髓内钉固定应当优先选择。因本文对比研究样本量偏小，对于两种固定方式的骨折愈合率差别，尚需要进一步的调查研究。

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1008-5572(2015)10-0933-05

2015年河北省第三批省级科技计划项目(15277790D)；*本文通讯作者：刘娜

R683.42

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2015-06-23

王丙刚(1982- )，男，主治医师，唐山市第二医院，华北理工大学附属骨科医院，063000。