VitalStim生物电刺激仪配合认知训练治疗老年脑卒中后吞咽障碍临床疗效分析

纪 蓉，王琪娜，姚世媛，宋爱霞，戈 蕾，禹爱梅

(河北北方学院附属第一医院神经内科，河北 张家口 075000)

VitalStim生物电刺激仪配合认知训练治疗老年脑卒中后吞咽障碍临床疗效分析

纪 蓉，王琪娜，姚世媛，宋爱霞，戈 蕾，禹爱梅

(河北北方学院附属第一医院神经内科，河北 张家口 075000)

VitalStim生物电刺激仪；认知训练；老年；脑卒中；吞咽障碍

吞咽障碍是脑卒中患者常见症状之一,也是导致急性期脑卒中患者死亡和预后不良的独立危险因素[1],发生率为37%～78%[2]。从大脑皮层运动区至脑干吞咽功能中枢的任何环节受到损害均可引起吞咽障碍，包括吞咽启动困难、咽部肌肉无力、环咽肌失迟缓等,进食时可出现呕吐与返流、严重误吸甚至肺炎等。尤其对合并认知障碍的老年患者,吞咽功能的恢复更为困难。我们采用VitalStim生物理疗仪联合治疗配合认知功能训练治疗老年脑卒中吞咽障碍，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013-05—2014-12月河北北方学院附属第一医院神经内科收治的老年脑卒中吞咽障碍合并认知障碍者60例，全部符合1995年全国第四届脑血管病会议通过的诊断标准[3]，并经头颅CT或MRI检查确诊。随机数字表法将患者随机分为两组，每组30例，其中康复组男17例，女13例；年龄60～83岁，平均(69.83±7.76)岁；病程1～8个月；脑梗塞23例，脑出血7例；假性球麻痹22例，真性球麻痹8例。对照组男19例，女11例；年龄60～79岁，平均(69.30±6.18)岁;病程1～7个月；脑梗塞21例，脑出血9例；假性球麻痹24例，真性球麻痹6例。两组患者一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均进行吞咽功能训练，包括基础训练及摄食训练[4]。对照组在此基础上采用VitalStim生物理疗仪常规治疗方法；康复组给予VitalStim生物理疗仪联合治疗及认知训练。

1.2.1 基础训练 包括呼吸控制训练、口面部肌力训练、舌操、声带内收训练、Mendelsonhn手法、冰刺激等。

1.2.2 摄食训练 根据病情采取适宜体位，给予温度适宜、密度均一、有适度黏性的食物，从果冻、冻状酸奶、蛋羹等半固体食物到逐渐增加固体食物。指导患者空吞咽、交互吞咽、侧方吞咽、点头样吞咽交替进行。对于吞咽功能恢复到一定程度的患者，在开始较大量进食前，可运用“333”的训练方式[5]，即予患者3茶匙的温开水(约5 mL×3=15 mL)，嘱其含在口中先勿吞，以训练口舌肌力控制口中温水，约5 s后让患者吞入以训练咽喉肌，每次训练3口，每30 min训练一次。

1.2.3 VitalStim电刺激仪常规治疗方法 将电极贴于皮肤上，在正中线双侧垂直排列通道，即通道1：两个电极均放置于中线右侧，通道2：两个电极均放置于中线左侧，最下方电极恰位于或紧位于甲状上切迹上方水平。每日2次，每次治疗时间60 min，10～14 d为1疗程。

1.2.4 VitalStim电刺激仪联合治疗 康复组在常规治疗基础上加做喉部肌群。即每日第一次理疗按照常规方法放置电极，第二次则以训练喉部肌群为主。通道1：两个电极均紧位于舌骨上方水平排列;通道2：沿正中线垂直排列电极，上方电极放置于甲状上切迹上方，下方电极放置于甲状上切迹下方。刺激仪输出波形为矩形对称双相波形，患者接受的电压最大100V，无负荷，强度为0～25 mA。2个疗程后观察治疗效果。

1.2.5 认知功能训练 整个训练遵循个体化原则，①对注意力障碍的患者，开始训练时选择有组织、整齐和安静的环境，并简化作业指导，让患者大声口述每一个步骤，随着注意力改善，环境逐渐接近正常，增加呈现给患者的信息量，大声口述也转变为内心默默地提示，基本技能训练包括注意反应训练、注意稳定性、选择性、转移性以及分配性训练,可采用光点跟踪、猜测游戏、数字排序、时间感训练等进行；②记忆障碍训练:培养患者建立活动常规，提供有序的生活环境，帮助患者选择合适的外部辅助工具，包括储存类工具(如笔记本、录音机)、提示类工具(如报时手表、标志性张贴)、环境的有序安排及口头或视觉提示等完成复述、视意象、语义细加工、首词记忆术、PQRST练习法的训练；③执行功能障碍训练：比较两个词或两件物品的相似与不同，将图片分类，将有关系的几张图画排序，推理训练，可选取魔方、迷宫等游戏进行训练；④躯体构图障碍训练：采用触觉刺激法、反复指认或命名身体部位、提示法(如“提示靠近床边的那条腿”)等进行训练；⑤单侧忽略训练：视扫描训练、划销作业训练、阅读训练、代偿及环境适应(如用红色胶带贴在忽略侧的物品上)；⑥结构性失用训练：帮助患者进行几何拼图、旋转图形与直立图形配对、碎片图形复原、搭立体积木等训练；⑦失认症训练：视失认时让患者借助照片、色卡等，利用触觉或听觉辨识人物和物品；听失认时，将发声体放在患者的视野内，进行声-图辨识、声词辨识；⑧失用症训练：意念性失用采用连环技术、故事图片排序法，意念运动性失用可给予触觉、本体感觉和运动刺激进行感觉整合训练。认知训练每日2次，每次30～45 min，其他时间家属或陪护协助指导强化训练。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 才藤氏吞咽障碍7级评价法 7级，正常；6级，轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，没有误咽；5级，口腔问题，主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或监视，没有误咽；4级，机会误咽，用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或调整一口量和咽下代偿后可以充分防止误咽；3级，水的误咽；2级，食物误咽，改变食物形态没有效果；1级，唾液误咽[6]。

疗效评定标准：治愈：吞咽功能达到7级；显效：吞咽功能达到4～6级；无效：吞咽功能1～3级。

1.3.2 LOTCA评定 该量表包括定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、思维操作、注意力及专注力等共26个小项目，除第1、2小项满分为8分、第20～22小项满分为5分外，其余小项满分均为4分，总分115分，总分越高，认知功能越好。

1.4 统计学方法

表1 两组吞咽障碍程度评级比较(n)

注：与对照组比较χ2=6.78，*P<0.05

表2 两组治疗前后LOTCA评定指标比较±s)

注：与治疗前比较#P<0.05；与对照组比较*P<0.05

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较

2个疗程后对患者吞咽障碍程度进行评级，康复组与对照组总有效率差异有显著统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2 LOTCA评定

治疗后两组认知功能评分均有所上升，差异有显著性(P<0.05)；康复组治疗后认知功能评分高于对照组，差异有显著性(P<0.05)(表2)。

3 讨 论

脑梗死是老年人常见病、多发病，吞咽障碍是导致急性期脑卒中患者死亡和预后不良的独立危险因素[1]。脑卒中患者的吞咽障碍主要发生在正常吞咽过程中的口腔期和咽期，而咽部的吞咽功能障碍主要与喉上抬幅度不足或速度较慢及环咽肌打开不全等有关。正常的吞咽过程需要完整的认知及行为功能的参与，而老年脑卒中患者吞咽和认知功能障碍同时发生较为普遍[7]。

本研究采用VitalStim生物电刺激仪联合治疗与认知训练相结合方法用于此类患者，VitalStim生物电刺激仪是唯一采用NMES技术(神经肌肉电刺激治疗)并已获得美国FDA认证的一种安全、有效的治疗吞咽障碍的临床理疗仪。基于神经促通技术和神经元再塑原理，VitalStim电刺激治疗仪常规治疗方法通过预设程序，利用低频电流刺激咽部肌肉，诱发咽部肌肉产生运动或模拟正常的自主运动以改善或恢复被刺激肌肉的运动功能[8-9]，从而加强吞咽肌群的运动，提高咽部肌肉的灵活性和协调性，防止咽部肌肉萎缩。但临床上延髓卒中患者会出现症状较为严重且持续时间较长的吞咽障碍，表现为会厌谷滞留和喉部移动功能障碍。联合治疗方法将电流集中于会厌谷和舌基部周围肌肉系统的上方通道，下方通道通过舌骨下肌肉(甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌)传送电流，强度足够情况下，电流还可通过喉内肌，低频电疗可以间接刺激兴奋大脑的高级中枢，重建神经反馈回路，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成[10]，从而获得最佳治疗效果。

摄食吞咽过程第一期即为认知期(先行期)，指人们认识摄取食物的硬度、一口量、温度、味道，进而决定进食速度和食量，同时预测口腔处理方法并编制摄食程序，认知期包括视觉和嗅觉刺激，这种外周刺激与高位脑中枢(食欲、食品等)的刺激相结合，可激活脑干吞咽中枢[11]。老年人由于本身生理变化：肌肉力量和结缔组织弹性下降，导致吞咽不同时期功能障碍；发病后的意识水平下降和不同程度高级脑功能障碍，加重了吞咽功能障碍的症状。患者可表现为无进食愿望，食物入口时注意力不集中，口腔运动迟缓，控制和完成食团制备困难，咽下时间延长。在脑卒中患者的康复治疗和训练中，认知知觉功能障碍康复训练是其中最为常用的一种，对患者功能康复有较好的治疗效果，已被越来越多的医护人员及患者所接受和使用。中枢神经系统具有很强的可塑性，在由于各种因素使其发生损伤的情况下，可通过一系列变化和适应过程来进行功能修复和代偿，即中枢神经系统受损区域的再建或重组，此为脑卒中康复治疗的理论基础。因此认知训练着重进行意识控制，通过口头提示、环境线索间接或直接给以帮助。加强吞咽肌群肌力、协调性以及口腔感觉的训练，根据患者喜好选择食物种类，使其感兴趣和能够接受，同时改变进餐环境、加强进食监督。

对脑卒中吞咽障碍合并认知障碍患者进行治疗和康复训练时，要求对每个患者的预后进行全面的评定，包括详细的认知功能评定，并以此为依据采取有针对性的治疗和康复训练，能够极大地缩短患者的病程，提高患者的生存质量。

[1]刘博，吴邦理.电刺激联合肠内营养支持对脑卒中后吞咽障碍近期预后的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2011，33(12)：957.

[2]董力微,周敏,王勤俭,等.认知训练结合康复护理对急性期脑卒中患者吞咽障碍的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2011，34(11)：845.

[3]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996,29(6)：379-381.

[4]隋广兰.急性脑卒中摄食-吞咽障碍的早期康复护理[J].中华护理杂志,2000,35(11):672.

[5]王亭贵,连倚南.台湾吞咽治疗之发展：台大医院的经验[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31(12):803-806.

[6]高丽萍,霍春暖.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理[J].中华护理杂志,2003,38(5):344-346.

[7]Barba R，Martinez-Espinosa S，Rodriguez-Garcia E，et al.Post-stroke dementia：Clinical features and risk factors[J].Stroke，2000，31：1491-1501.

[8]朱镛连.神经康复学[M].北京：人民卫生出版社，2001：551-553.

[9]张芳，程晓荣.认知训练治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2013，35(12)：961-962.

[10]晋丹丹，张华.神经肌肉电刺激对卒中后吞咽障碍疗效及相关问题研究[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32：282-284.

[11]黄娣.认知功能训练对改善脑卒中后吞咽障碍患者功能的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2011,14：69-70.

[责任编辑：李蓟龙]

纪蓉(1977-)，女，河北张家口人，主管护师。

R 743.3

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10.3969/j.issn.1673-1492.2015.02.024

来稿日期：2015-03-12