新医改背景下山西省村卫生室现状调查研究

胡安霞，闫娟娟，张 红

（山西中医学院医药管理学院，山西 太原 030619）

● 卫生资源 ●

新医改背景下山西省村卫生室现状调查研究

胡安霞，闫娟娟，张 红

（山西中医学院医药管理学院，山西 太原 030619）

[目的]了解在新医改背景下山西省规划村卫生室现状，并提出改进措施，为优化配置农村卫生资源提供依据。[方法]通过现场调查收集相关数据，使用stata13.0进行统计分析。[结果]山西省共建设村卫生室6637个，覆盖6971个行政村，乡村医生平均年龄为49.84岁，45岁及以上人员占59.6%，60岁及以上乡村医生比例高达22.8%，35.0%的村医获得执业医师资格，村卫生室房屋平均面积为71m2，村医收入偏低，收入结构不合理。[结论] 山西省村卫生室房屋面积较小，村医年龄结构不合理，具有执业资格的医生比例较低，人员学历程度较低，在新形势下，农村卫生服务需要进一步在数量和质量方面进行优化配置。

村卫生室；卫生资源；卫生服务；山西省

“三级卫生服务网”作为目前我国农村地区卫生服务的基本组织形式，承担着农民就医这一重大问题[1]。而村卫生室作为三级网中的一级，起到关键的“兜底”作用，关系到农民能否及时方便就诊。随着我国医药卫生体制改革的不断深入，村卫生室运行及发展也面临着机遇和挑战。郑建中等通过对山西省2008-2012年村卫生室数据的分析，发现全省村卫生室的诊疗人数以每年减少5万余人次的速度下降，诊疗人数平均增长速度为零[2]，造成卫生资源的浪费。在新医改背景下，各级财政不断加大对村卫生室的投入，提高村医的收入，能否发挥村卫生室应有的效应值得探讨。笔者对山西省村卫生室在新医改背景下的运行现状进行了调查研究，为进一步提高山西省村卫生室的服务能力以及资源的优化配置提供决策依据。

1 资料来源与方法

本次调查采用多阶段整群随机抽样，首先根据山西省GDP发展水平，将所有地级市分为好、中、差3个类别，采用单纯随即抽样从每个类别中随机抽取一个地级市，分别为太原市、长治市、忻州市，然后从每个地级市随机抽取1个区县，对样本县的山西省规划建设村卫生室进行问卷调查，共120个村卫生室。

调查由课题组成员采用统一制定的问卷进行现场调查，调查涉及山西省村卫生室的服务范围、举办形式、政府补助以及村医的执业情况等。采用Epidata软件建立数据库，用stata 13.0进行数据统计分析。

2 结果与分析

2.1 山西省规划建设卫生室覆盖情况

2008年底，山西省2.8万个行政村中，卫生室“空白村”占25%。2009年，山西省共投入3.39亿元，通过新建、改建、村医自建、联村并建等办法，基本实现了村卫生室全覆盖。2010年以来，村卫生室建设的重点在全覆盖的基础上，从硬件、软件两个方面进行“升级”，逐步实现了村卫生室业务用房建设标准化、村卫生室和乡村医生执业资质合法化、村卫生室考核制度化、村卫生室服务规范化和乡村一体化“五化”管理。

2.2 村医基本情况

在所调查的120个村卫生室中，120名村医中男性88人（73.33%）、女性32人（26.67%），年龄均值为49.84岁，最大年龄74岁，最小年龄30岁，中位年龄为50岁。30～40岁占总人数的25.20%，40～50岁占16.80%，50～60岁占35.20%，60岁以上22.80%。

2.3 村医执业资格情况

120名村医中获得执业医师资格的共42人（35%），获得执业助理医师资格的共19人（15.9%）。从业年限方面，平均从业年限为28年，从业年限最少为8年，最多为51年。从业在10年以下的村医数占总人数的12.23%，10～20年的占28.95%，20～30年的占13.64%，30年以上占到45.18%，可以看出，村医的从业年限与年龄结构分布较一致。从学历结构来看，大专及以上仅占6.54%，中专学历所占比例较大（占58.50%），中专以下学历占34.96%。参加过乡村医生岗位培训的人数占到80.50%，60.50%的村医表示参加培训次数较少，培训内容不够丰富，希望政府能够经常组织相关职业培训。

2.4 业务用房面积与五室分设情况

调查样本中，平均村卫生室面积为（71±40.64）m2，基本达到山西省2009年制定的《山西省“村卫生室全覆盖”实施方案》要求：服务人口800人以下的村卫生室，业务用房面积不少于40m2，800人以上的村卫生室业务用房面积不少于60m2。《安徽省村卫生室建设标准》中规定业务用房面积在80～120m2，占地面积不少于300m2，与安徽省相比，山西省在村卫生室基础设施建设方面仍有一定差距。方案中规定标准化村卫生室应该至少四室:诊断室、治疗室、药房和预防保健室，开展静脉注射业务的村卫生室应增设留观室。全省村卫生室中56.75%达到五室独立的标准。从4个地区来看，太原村卫生室独立比例最大，为75.23%，忻州地区村卫生室五室分设比例最小，为45.67%，详见表1。

表1 山西省村卫生室业务用房与五室分设情况

2.5 村医收入情况

在基本药物制度背景下，村医收入由以下三条补偿渠道构成：基本公共卫生服务补助渠道、一般诊疗费和政府财政。村卫生室实行乡村一体化管理，在乡镇卫生院的统一领导下，村卫生室自主经营，乡村医生收入由乡镇卫生院进行考核发放，明确规定政府对村卫生室承担公共卫生服务和实行药品零差率给予合理补助，公共卫生服务每村核定一人，400元/月；药品零差价部分按照服务人口4元/人进行核算。乡村医生年均收入21,389.34元，收入在1～2万元占35.60%，2～3万元占47.32%，3万元以上占17.08%。60.00%的村医表示收入仅能满足个人和家庭基本的生活需要。

2.6 村卫生室医疗服务提供能力

2.6.1 公共卫生服务方面

在调查的120个村中，平均每村年内孕产妇16人，7岁以下儿童保健建卡率为92.56%，计划免疫建卡率达到了100.00%，93.25%的村卫生室开设了健康教育宣传栏，其中89.53%的村卫生室每年发放各类健康教育资料不少于6次。

2.6.2 基本医疗方面

此次回收有效门诊处方1174张，处方费用共包括药费、注射费、出诊费、治疗费和检查费，在实际调查过程中发现村卫生室只收取药费1项，单张门诊处方最大值为442元，最小值为2.50元，处方次均费用为45.40元，10元以下处方占到4.5%，50元以上处方所占比例最大，达39.61%（见表2）。平均每张处方药物数为3.65（除去中药饮片），开具1种药品的处方占到总数的38.65%。

表2 门诊处方费用情况

3 讨论

3.1 政府应加强对村卫生室治理模式的探索

村医具有不可代替性，是农村卫生队伍的主力军，是农民健康的“守护人”，在实施基本药物制度的背景下，政府应更加重视对村卫生室的治理，需要更多的政策铺垫和财政投入。基本药物制度实施以前，全国基层医疗机构的实际药品加成率为 30.00%左右，远远超过国家规定的15.00%的标准[3]。基本药物零差率政策的实施普遍降低了村卫生室药品收入，在中国社科院发布的 《新医改背景下的村医生存与工作状况调查报告》中显示，药品零差价实施后，收入减少的卫生室达98.20%，平均下降幅度52.30%。而因药物品种有限而不去村卫生室就医的患者比例高达 72.50%[4]；王清波、杨洪伟等通过比较六省市村卫生室在基本药物制度实施前后门急诊人次以及次均医药费用的变化，发现不同省份间就诊人数差别幅度较大，医药费用的变化也存在较大差异，这可能与补偿模式，基本药物配备情况以及乡村一体化管理的程度等多种因素有关[5]。

3.2 村医队伍亟待优化

调查结果显示，陕西省乡村医生执业状况堪忧。平均年龄接近50岁，50岁及以上人员占总人数的58.00%，60岁及以上乡村医生比例高达22.80%，乡村医生队伍出现年龄结构不合理、老龄化、年龄“断层”的趋势。从执业情况来看，35.09%的乡村医生具有执业医师资格，15.79%具有执业助理医师资格，49.12%不具有执业资格，因此要进一步提高村医的执业能力。

3.3 村医收入亟待改善

在新医改背景下，村医收入结构变化较大。村医的收入来源主要包括政府补助，公共卫生服务经费以及诊疗费，这和之前主要依靠药品的收入结构差别很大。从调查结果来看，村医的收入水平仍然较低，大部分地区由于乡里乡亲的人情关系使得收取诊疗费这一规定形同虚设。有调查显示，山西省乡村医生年均收入21，389.34元，安徽省实施基本药物制度后村医年平均收入19,655.64元[6]，虽山西省村医收入水平高于安徽省，但与山西省农村小学公办教师人均年收入33,600.05元相比，村医收入明显偏低。而影响卫生服务人员工作绩效的经济激励因素包括收入水平、收入分配制度、福利保障[7]，村卫生室在实施基本药物制度后，药品零差率销售，使得原来靠药品取得的收入不复存在，不少村卫生室仍违规销售基药目录以外的药品，从中牟取利益。调动乡村医生的积极性，需要以绩效评价相关理论为基础，结合村卫生室的公共卫生服务和基本医疗服务项目，构建村卫生室绩效考核的指标体系，提高村卫生室的服务质量和效益[8]，是亟需解决的问题。

4 对策建议

4.1 政府应积极推进配套制度的改革完善

政府应通过实施基本药物制度这个契机，积极推进相关配套的体制机制改革。捋顺各级政府的责任，保障财政投入，完善相关奖惩机制，调动村医工作的积极性，提高服务质量和水平，让每个乡村医生工作得有尊严、有希望、有保障，最终让广大农民获得更大的健康收益。4.2 加强职业培训，提高基本公共卫生服务的能力

尽管出台了一系列吸引大学生投入到村医行列的优惠政策，但是效果不佳，从业在30年以上的村医仍然是农村卫生服务提供的主力军， 对于这些无法注册申请执业资格的老村医只能是加强相关方面的培训，而培训项目一定要结合基层实际情况，有针对性地开展，结合基层的常见病、多发病推广适宜技术。对于具有中专以上学历的村医，政府要创造条件，鼓励他们到上级医疗机构进修学习，增强乡村医生解决农村新发、多发疾病和做好公共卫生服务的能力。

4.3 合理确定补偿额度

村医收入由原来的主要靠药品转变为以政府补助为主，但是由于考核制度不健全，在村医收入分配中仍存在较大问题，政府补偿额度应当参照农村公办教师和乡镇卫生院技术人员的收入水平确定。创新机制，探索新方法。针对在农村收取诊疗费不现实的情况，可否探索其他补偿办法，切实提高乡村医生收入保障水平。改革公共卫生补助发放方式，随着每年人均公共卫生费用的上涨，合理测算开展公共卫生服务的成本，确定较合理的补偿水平。积极创建多渠道补偿机制，只有解除乡村医生的后顾之忧才能保证广大农民获得公共卫生服务和基本医疗服务的质量、效率和公平性。

[1] 李 彬,杨洁敏.中国农村卫生室服务功能现状与角色分析[J].中国公共卫生,2010,26(9):1089-1090.

[2] 王 军,刘慧珍,闫凤茹,等.2008-2012年山西省11地市村卫生室发展均衡性研究[J].山西医科大学学报,2014,(8):709-713.

[3] 赵大海.基层医疗机构财政补偿政策实施的必要条件和配套政策[J].财政研究,2011,14(2):25-28.

[4] 中国社科院.新医改背景下的村医生存与工作状况调查报告[R].2012.

[5] 王清波,杨洪伟,赵 锋,等.基本药物制度实施后村卫生室门诊服务变化比较——基于东、中、西部6省的抽样调查[J].中国卫生政策研究,2013,6(12):33-40.

[6] 沈凤鸣.江西省村卫生室卫生服务能力评价研究[D].南昌大学，2010.

[7] 袁蓓蓓,孟庆跃,孙晓杰,等.村卫生室人员激励因素现状研究[J].卫生经济研究,2010,(12):28-30.

[8] 崔 颖,杨 丽,吕孟涛.村卫生室公共医疗绩效评价指标体系研究[J].中国妇幼卫生杂志,2010,(3):138-141.

（本文编辑：邹 杨）

Survey and study on village clinic in Shanxi province

HU An-xia, YAN Juan-juan, Zhang-hong
( Medicine Management School of Shanxi Traditional Chinese Medicine University, Taiyuan Shanxi 030619,China)

ObjectiveTo understand current situation of village clinics under the background of new health reform in Shanxi province, it puts forward improvement measures so as to provide the basis for optimizing medical resources allocation in the rural areas.MethodsCollected related data by site investigation and analyzed them by stata13.0. ResultsConstructed 6637 village clinics and covered 6971 administrative villages. The average age of rural doctors was 49.84 years old, 59.65% of rural doctors were above 45 years old, and 22.8% were above 60 years old. 35% of rural doctors had got the medical practitioner qualification. The average size of village clinics was about 71m2. The average income of rural doctors was low; the income structure was unreasonable.ConclusionsThe building size of village clinics is small. The age structure of village doctors is unreasonable. The proportion of rural doctors with medical practitioner qualification is low, the educational level is low too. Under the new situation, government need to optimize the allocation of rural health resources in quantity and quality.

village clinics, health resources, health service, Shanxi province

R195；R197.62

：A

：1003-2800（2015）06-0348-03

2015-01-06

山西省卫生厅专项基金（201201100）

胡安霞（1986-），女，山西长治人，硕士，助教，主要从事卫生经济与政策方面的研究。