1999年、2004年及2009年乳腺癌患者临床病理特征和诊疗模式及预后情况回顾性分析

张杰，蒋威华，张明帅，欧江华

·临床诊疗提示·

1999年、2004年及2009年乳腺癌患者临床病理特征和诊疗模式及预后情况回顾性分析

张杰，蒋威华，张明帅，欧江华

目的探讨不同时期乳腺癌患者临床特征、病理特征、诊疗模式演变及预后情况，检验新疆地区乳腺癌防治工作的成效。方法2015年1—6月收集新疆医科大学附属肿瘤医院1999年、2004年及2009年行手术治疗的原发性乳腺癌女性患者的病历资料，其中1999年225例，2004年376例，2009年813例。记录患者的发病年龄、临床分期、有无腋窝淋巴结转移、发现疾病方式、入院时检查方法、自觉肿块至就诊时间≤1个月发生率、取活检方式、手术方式、辅助化疗、分子靶向治疗、免疫组化检查情况及5年生存率、5年无病生存率、局部复发/转移率。患者术后3年内每3个月随访1次，3～5年每半年随访1次，了解术后生存情况及有无局部复发/转移，随访截止日期为2014－12－31。结果不同时期乳腺癌患者发病年龄比较，差异无统计学意义(P＞0．05);不同时期乳腺癌患者临床分期及腋窝淋巴结转移阳性率比较，差异有统计学意义(P＜0．05);其中2009年乳腺癌患者腋窝淋巴结转移阳性率高于1999年(P＜0．05)。不同时期乳腺癌患者因不适症状就诊、普查或筛查发现率，入院时乳腺彩超、乳腺钼靶、乳腺磁共振成像检查率，自觉肿块至就诊时间≤1个月发生率比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。不同时期乳腺癌患者术前空心针穿刺取活检率、保乳术率、术前新辅助化疗率、分子靶向治疗率、雌激素受体(ER)及孕激素受体(PR)检测率、人表皮生长因子受体2(Her－2)检测率比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。不同时期乳腺癌患者5年生存率、5年无病生存率及局部复发/转移率比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。结论1999年、2004年及2009年3个时期乳腺癌患者发病年龄无明显变化，但诊疗模式和预后均有所改善。新疆地区乳腺癌防治工作略显成效，提高乳腺癌患者早期检出率及规范化应用综合性诊疗措施是改善患者预后的关键所在。

乳腺肿瘤;患病率;无病生存;预后

张杰，蒋威华，张明帅，等．1999年、2004年及2009年乳腺癌患者临床病理特征和诊疗模式及预后情况回顾性分析［J］．中国全科医学，2015，18(36):4487－4491．［www．chinagp．net］

2012年世界卫生组织(WHO)公布数据显示，乳腺癌发病率日益上升，年新增病例数达167．7万例［1］。我国乳腺癌发病率在全球范围内虽处于中低水平［2］，但在北京市、上海市等一线城市其发病率上升明显，且农村地区上升更快［3］。随着对乳腺癌发病机制、临床特点的进一步认识，其诊疗模式在近年来亦发生巨大的变化。新疆作为多民族且经济欠发达地区，乳腺癌发病特点及预后情况是否也经历了同样巨大的变化?西部地区乳腺癌规范化治疗与发达国家及地区的差距体现在何处?现将不同时期乳腺癌患者的临床资料分析如下。

1资料与方法

1．1临床资料2015年1—6月收集新疆医科大学附属肿瘤医院1999年、2004年及2009年行手术治疗的原发性乳腺癌女性患者的病历资料。剔除外院手术、病历资料不全者，最终纳入1999年225例、2004年376例、2009年813例。

1．2观察指标记录患者的发病年龄、临床分期、有无腋窝淋巴结转移、发现疾病方式、入院时检查方法、自觉肿块至就诊时间≤1个月发生率、取活检方式、手术方式、辅助化疗、分子靶向治疗、免疫组化检查情况及5年生存率、5年无病生存率、局部复发/转移率。

1．3随访采用门诊、住院复查、信函及电话等随访方式获得预后资料，患者术后3年内每3个月随访1次，3～5年每半年随访1次，了解术后有无局部复发/转移及生存情况，通过影像学及病理学诊断明确首次局部复发/转移的时间为无病生存时间(disease－free survival，DFS)，至患者死亡的时间为总生存时间(overall survival，OS)，随访截止日期为2014－12－31。

1．4统计学方法采用SPSS 17．0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析;计数资料比较采用χ2趋势检验或Fisher确切概率法;生存率计算采用Kaplan－Meier法，不同时期生存率比较采用Log－rank检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1不同时期乳腺癌患者临床特征、病理特征分析不同时期乳腺癌患者发病年龄比较，差异无统计学意义(P＞0．05);不同时期乳腺癌患者临床分期及腋窝淋巴结转移阳性率比较，差异有统计学意义(P＜0．05);其中2009年乳腺癌患者腋窝淋巴结转移阳性率高于1999年，差异有统计学意义(P＜0．05，见表1)。

2．2不同时期乳腺癌患者入院及检查情况分析不同时期乳腺癌患者因不适症状就诊、普查或筛查发现率，入院时乳腺彩超、乳腺钼靶、乳腺磁共振成像检查率，自觉肿块至就诊时间≤1个月发生率比较，差异有统计学意义(P＜0．05);其中2009年乳腺癌患者因不适症状就诊发现率低于1999年和2004年，因普查或筛查发现率高于1999年和2004年，差异有统计学意义(P＜0．05);2009年乳腺癌患者入院时乳腺彩超检查率高于1999年，差异有统计学意义(P＜0．05);2004年和2009年乳腺癌患者入院时乳腺钼靶检查率高于1999年，2009年乳腺癌患者入院时乳腺钼靶检查率高于2004年，差异有统计学意义(P＜0．05);2009年乳腺癌患者入院时乳腺磁共振成像检查率高于1999年和2004年，差异有统计学意义(P＜0．05);2004年和2009年乳腺癌患者自觉肿块至就诊时间≤1个月发生率高于1999年，2009年乳腺癌患者自觉肿块至就诊时间≤1个月发生率高于2004年，差异有统计学意义(P＜0．05，见表2)。

2．3不同时期乳腺癌患者活检、治疗方法及免疫组化检查分析不同时期乳腺癌患者术前空心针穿刺取活检率、保乳术率、术前新辅助化疗率、分子靶向治疗率、雌激素受体(ER)及孕激素受体(PR)检测率、人表皮生长因子受体2 (Her－2)检测率比较，差异有统计学意义(P＜0．05);其中2004年和2009年乳腺癌患者术前空心针穿刺取活检率、保乳术率、术前新辅助化疗率、Her－2检测率高于1999年，2009年乳腺癌患者术前空心针穿刺取活检率、保乳术率、术前新辅助化疗率、Her－2检测率高于2004年，差异有统计学意义(P＜0．05);2009年乳腺癌患者分子靶向治疗率、ER及PR检测率高于1999年和2004年，差异有统计学意义(P＜0．05，见表3)。

表1不同时期乳腺癌患者发病年龄、临床分期、腋窝淋巴结转移阳性率比较Table 1 Comparison of onset age，clinical stage and axillary lymph nodemetastasis positive rate among patients of different periods

表2不同时期乳腺癌患者发现疾病方式、入院时检查方法、自觉肿块至就诊时间≤1个月发生率比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of theway the diseasewas found，inspectionmethod atadmission，the rate of duration from getting conscious of lump to seeking treatment≤1 month among patients of different periods

表3不同时期乳腺癌患者取活检方式、手术方式、辅助化疗、分子靶向治疗、免疫组化检查率比较〔n(%)〕Table 3 Comparison of biopsy mode，surgical approach，adjuvant chemotherapy，molecular targeting treatment and immunohistochemical examination rate among patients of different periods

2．4不同时期乳腺癌患者预后分析不同时期乳腺癌患者5年生存率、5年无病生存率及局部复发/转移率比较，差异有统计学意义(P＜0．05);其中2009年乳腺癌患者5年生存率、5年无病生存率高于1999年和2004年，局部复发/转移率低于1999年和2004年，差异有统计学意义(P＜0．05，见表4、图1、2)。

3讨论

近年来乳腺癌患者预后得到极大改善，这与全球范围内各国不断展开的二级预防工作以及各种诊疗模式的革新密切相关，虽然其发病率不断上升，但病死率呈明显下降趋势。Forouzanfar等［4］报道，乳腺癌发病年龄高峰随着经济的发展而推迟。年龄因素是其发病及预后的重要影响因素之一［5］，本研究结果显示，不同时期乳腺癌患者平均发病年龄无差异，接近国内相关流行病学报道［6］。钟芳芳等［7］报道，维吾尔族女性乳腺癌发病年龄较上海汉族女性略低。乳腺癌患者发病年龄在不同民族间的差异，尚需大规模流行病学资料证实。

表4不同时期乳腺癌患者5年生存率、5年无病生存率及局部复发/转移率比较Table 4 Comparison of 5－year survival rate，5－year disease－free survival rate and local recurrence/metastasis rate among patients of different periods

图1不同时期乳腺癌患者5年生存率比较Figure 1 Comparison of 5－year survival rate among patients of different periods

图2不同时期乳腺癌患者5年无病生存率比较Figure2 Comparison of5－year disease－free survival rate among patients of different periods

乳腺癌的防治工作是由筛查或普查、早诊早治及综合治疗组成的三位一体全方位诊疗。尤其是其筛查工作，更是防治工作的重心所在。早至20世纪60年代，国外大型乳腺癌筛查/普查工作均证实，其相关工作可使早期乳腺癌检出率明显增高，进而使其生存率得以提高［8］。美国Worthington等［9］报道，1996—2002年临床分期0～Ⅰ期乳腺癌患者比例占37．5%，韩国2015年Kim等［10］报道，临床分期0期乳腺癌患者比例由2002年的6．9%上升至2012年的13．2%，临床分期Ⅰ期乳腺癌患者比例也从31．2%上升至43．2%。本研究结果显示，2009年早期乳腺癌(临床分期0期、Ⅰ期)患者比例较之前有所上升，分别为6．8%与16．6%，仅略高于1996—2000年天津地区报道的15．5%(临床分期0～Ⅰ期)［11］。早期乳腺癌患者比例有所上升，一方面与其发病率上升及早期检出率增加有关;另一方面居民健康保健意识不断加强，加之国家推行新型农村合作医疗，城乡居民收入增加也是其递增原因。同时本研究也观察到，2009年临床分期Ⅲ期乳腺癌患者比例(28．3%)明显高于1990—2000年上海地区［12］报道的9．4%，临床分期Ⅲ期乳腺癌患者比例偏高，以偏远农牧区少数民族妇女居多，提示各级卫生部门在乳腺癌防治工作决策时的重点绝不可忽视偏远山区及少数民族聚居区。普查或筛查患者虽有所上升，但较沿海地区［13］差距十分明显，乳腺磁共振成像检查率更是因费用原因而不高。乳腺彩超联合乳腺钼靶的初级诊疗模式虽能筛查出早期患者，但更应重视对高危人群的宣教工作(包括家族史及非典型增生)，促使其定期复查。预后方面，2009年乳腺癌局部复发/转移率降至24．2%，略高于2013年赵璐等［14］报道的21．8%。5年生存率、5年无病生存率有所提高，分别为83．7%和75．7%，高于2005年杨名添等［15］报道的6 263例乳腺癌患者的5年生存率(75．2%)。

目前，乳腺癌的综合治疗已进入了精准人文时代，而我国大中型医院治疗浸润性乳腺癌最常用的手术方式仍为改良根治术［16］，整体保乳术率偏低。Mahmood等［17］报道，美国保乳术率为38．4%。本研究结果显示，2009年保乳术率仅为9．1%。考虑与相当一部分患者落后的疾病观念及就诊时临床分期偏晚有关，其次乳腺癌治疗周期长、费用高，给患者及其家庭带来沉重负担［18］，致使部分具有保乳术指征的患者仍因保乳术后放疗费用的问题而选择改良根治术。考虑到改良根治术给患者带来身心上的巨大影响，本院于2006年开展了Ⅰ期重建手术，2008年逐步开展了前哨淋巴结活检术，在依据循证医学及保证疗效的前提下缩小了手术范围，最大限度地减轻了手术患者的痛苦。目前乳腺癌患者仍主要依靠术中快速冷冻切片来确诊，但其缺点十分明显［19］(手术风险、创伤及瘢痕较大)，而自1993年Parker等［20］首次报道14 G空芯针行乳腺肿物穿刺后，时至今日采用超声引导下经皮穿刺活检早已成为乳腺癌初次诊断的金标准［21］。因此术前活检方式的转变，反映出乳腺癌外科治疗上的科学性及规范性。本研究结果显示，2009年术前空心针穿刺取活检率为28．4%，但仍远低于欧美乳腺癌治疗中心报道的50%～90%［22］。分析原因，一是相当一部分早期患者并非以乳房肿物就诊，由于病灶隐匿，降低了术前活检的可操作性;二是部分医生过度依赖术中快速病理检查，其术前病理确诊的意识有待提高。乳腺癌患者2009年ER、PR及Her－2免疫组化指标的检测率明显上升，反映了临床医生在医疗中逐渐注重乳腺癌的生物学特征。对于局部晚期乳腺癌及可手术乳腺癌患者，本院较早地开展了新辅助化疗，术前新辅助化疗及分子靶向治疗率呈上升趋势，说明乳腺外科医生在提高外科治疗水平上，逐渐注重并合理地采用综合治疗。

新疆地区乳腺癌防治工作需进一步加强二级预防同个体化诊疗模式的有机结合，以期改善患者预后。本研究为单中心临床病历资料，因此纳入患者资料的代表性具有一定的局限性，有待于多中心、大型临床流行病学资料进一步证实。

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Retrospective Analysis of Clinical Pathological Features，Diagnosis and Treat M ode and Prognosis of Patients W ith Breast Cancer in 1999，2004 and 2009

ZHANG Jie，JIANG Wei－hua，ZHANG Ming－shuai，et al．The Second Ward Department of Breast Surgery，Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830011，China

ObjectiveTo investigate the changes of clinical features，pathological features，diagnosis and treatment mode and prognosis of patients with breast cancer in different time periods and to examine the effectiveness of prevention and treatment of breast cancer in Xinjiang．M ethods From January to June in 2015，collected themedical records of female patients with primary breast cancerwho underwent surgical treatment in Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University in 1999，2004 and 2009．Among them，there were 225 cases in 1999，376 cases in 2004，and 813 cases in 2009．Recorded the patients' age of onset，clinical stage，whether axillary lymph nodemetastasis occurred，the way the disease was found，inspectionmethod on admission，the duration from getting conscious of lump to seeking treatment≤1 month，biopsy mode，surgical approach，adjuvant chemotherapy，molecular targeting treatment，immunohistochemical examination，5－year survival rate，5－year disease－free survival rate and local recurrence/metastasis rate．In order to understand the survival status and the presence ofrecurrence/metastasis，made follow－up visits to patients every threemonths in the 3 years after surgery and every half a year in 3－5 years after surgery，with an expiration date of 31 December 2014．Results Patients of different time periods were not significantly different in onset age(P＞0．05);patients of different time periodswere significantly different in clinical stages and axillary lymph nodemetastasis positive rate(P＜0．05);the axillary lymph nodemetastasis positive rate in 2009 was higher than that in 1999(P＜0．05)．Patients of different time periods were significant different in the rates of being detected because of discom fort，general survey or screening，the examination rates atadmission by breast ultrasound，mammography and breastMRI and the rate of the duration from getting conscious of lump to seeking treatment≤1 month(P＜0．05)．Patients of different time periods were significantly different in the rates of receiving preoperative hollow needle biopsy manner，breast－conserving surgery，preoperative neoadjuvant chemotherapy and molecular targeted therapy and the detection rates of ER，PR and Her－2 (P＜0．05)．Patients of different time periodswere significalntly different in the rates of5－year survival，5－year disease－free survival and local recurrence/metastaise(P＜0．05)．Conclusion The onset age of patients with breast cancer in the three periods did not change significantly，but diagnosis and treatmodel and prognosis were improved．The prevention work of breast cancer in Xinjiang achieved slight effectiveness．Improving the early detection rate of breast cancer and standardized application of comprehensive treatmentmeasures are the key to improve the prognosis of patients．

Breast neoplasms;Prevalence;Disease－free survival;Prognosis

R 737．9

B

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．018

2015－07－16;

2015－11－12)

(本文编辑:陈素芳)

国家自然科学基金资助项目(81260390)

830011新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺外科二病区

欧江华，830011新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺外科二病区;E－mail:oujianghua@hotmail．com