腹腔镜胆总管切开取石术临床分析

张卫国 沈海龙 陈晓波 那将朝

腹腔镜胆总管切开取石术临床分析

张卫国 沈海龙 陈晓波 那将朝

目的:探讨腹腔镜胆总管切开取石术治疗胆管结石的应用。方法对2009至2012年52例腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术患者临床资料进行回顾分析。结果一期胆总管缝合40例，腹腔镜下放置T管引流12例。52例手术成功，并发胆漏3例，住院时间6～18 d，平均10 d，12例放置T管引流者6周后行T管造影，10例显示胆总管通畅，无结石，拔出T管;2例显示胆总管下段残留结石，行胆道镜取出。结论腹腔镜胆总管切开取石术安全可靠，且创伤小，恢复快。选择T管引流或一期缝合应严格掌握手术适应证。

腹腔镜;胆石;胆道镜;外科手术

胆总管结石是临床常见疾病，目前治疗胆管结石的方法主要有开腹胆管取石、腹腔镜下胆管切开取石或经胆囊管切开取石、EST或腹腔镜联合EST取石等方法。不同方法都能取得良好的治疗效果。本文总结我院2009至2012年开展腹腔镜胆总管切开取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBD)52例，治疗效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组52例，其中男35例，女17例;年龄28～76岁，平均年龄55岁。术前经B超、CT或MRCP检查明确结石位置、数目及胆总管宽度，同时除外恶性肿瘤。52例中合并胆囊结石46例，合并肝内胆管结石12例，合并胆管炎18例。胆总管直径8～20 mm。

1.2 手术方法

1.2.1 器械:olympus腹腔镜设备，olympus胆道镜、取石网篮，胆总管切开刀，3-0可吸收带针缝线，开腹用胆道取石钳，细尿管，T管。

1.2.2 步骤:①全麻后，取头高左倾体位，取脐部戳孔作为观察孔，剑突下、右侧肋缘下锁骨中线及腋前线建立3个戳孔为操作孔。②于胆囊三角分离解剖出胆囊动脉及胆囊管，近端可吸收夹夹闭胆囊管，暂不切断，以牵引胆总管用。胆囊动脉夹闭切断，有时胆囊动脉不易显露切断，可暂时不处理，待切除胆囊时同胆囊管一并切断。③牵引胆囊颈部显露肝十二指肠韧带，解剖显露胆总管前壁，向下纵行切开胆总管，胆管切开长度一般为10～20 mm。④取石过程:先用抓钳将切口附近结石取出;然后用细尿管插入胆管远端加压冲洗，将结石冲出取石;胆道镜检查、取石，先检查近端胆管及左右肝管，用网篮套取结石，再检查胆管远端并取石。胆道镜取石困难可选用胆道取石钳经剑突下戳孔插入胆管内取石，有时也能起到不错的效果。⑤取石结束后，再次用胆道镜观察十二指肠乳头有无水肿，胆管有无结石残留。⑥胆管缝合:如胆管壁无水肿、胆管通畅、结石取净，十二指肠乳头无水肿狭窄，可以一期缝合胆总管切口，选用3-0可吸收缝线间断缝合，最后切除胆囊。如术中发现胆总管炎症明显，远端狭窄，结石不能取净时，放置T管，用3-0可吸收缝线在胆总管切口下端间断缝合，切除胆囊，T管经锁骨中线穿刺孔引出。⑦经腋前线穿刺孔放置腹腔引流管于右肝外侧缘，术后观察记录引流液的性质和量。见图1～6。

图1 尿管冲洗胆管

图2 胆道镜探查

图3 十二指肠乳头

图4 胆总管下段

图5 肝内胆管

图6 Ⅰ期缝合

2 结果

本组52例腹腔镜下均顺利完成手术，手术时间80～220 min，平均120 min，其中一期缝合胆总管40例，放置T管引流12例。一期缝合者术后发生胆漏2例，每天引流出50～250 ml含胆汁液体，T管引流者术后发生胆漏1例，每天引流出50～150 ml含胆汁液体，所有胆漏患者均在腹腔引流6～15 d后自愈。住院时间6～18 d，平均10 d。12例行胆总管T管引流者夹闭T管出院，6周后行T管造影，10例显示胆总管通畅，无结石残留，开放T管24～48 h，患者无异常拔除T管;2例胆总管下段残留结石，经T管窦道以胆道镜取出。术后随访1～20个月，行肝功能、B超或CT检查，未见结石残留、胆道狭窄、胆管炎或黄疸等并发症出现。

3 讨论

腹腔镜胆总管切开取石自1991年Philip首先报道以来［1］，随着腹腔镜技术和器械的不断发展，LCBDE已经成为一种临床较为常用的安全可靠的手术方法。其手术适应证同开腹手术基本相同:(1)原发或继发胆管结石;(2)原发肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需做胆管成形或内引流者。(3)胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者［2］。

同开腹手术相比，LCBDE具有创伤小、恢复快等优点。同腹腔镜联合EST取石比较，后者往往需要先行ERCP，再行腹腔镜手术，患者需要两次手术，费用较高，住院时间长;对于较大结石，EST难以取出;另外，EST往往需要行括约肌切开，从而破坏括约肌功能，使胆汁成分发生改变，增加逆行感染的机会，可能是结石再发的原因之一［3］。

LCBDE取石方法较多，本文认为在取石过程中可以先采用器械取石、尿管冲洗的方法，往往可以将胆管内大部分结石取出。因为胆道镜网篮取石有时较困难，且比较耗时，所以，最后使用胆道镜套取相对固定或位置较深的结石，同时，胆道镜检查结石是否取净，胆道有无炎性狭窄。

放置T管引流是传统胆道探查手术方式，T管放置的目的是引流胆道减压，防止胆漏，同时为术后残余结石的处理提供通道［2］。开腹手术T管拔除时间一般在2周以上，但是，在腹腔镜手术中对腹腔的干扰小，术后T管窦道形成晚，术后拔管时间往往在6周以上，给患者带来更多的不便及心理压力，影响了LCBDE的微创效果。另外，放置T管可能会出现T管松动脱落引起胆漏、胆汁过多丢失、拔T管后窦道形成不全引起胆漏、腹膜炎等。文献研究显示，胆管探查T管引流术后，T管相关并发症发生率(包括水电解质平衡紊乱、T管脱落、感染、胆漏、拔T管后腹膜炎、胆管狭窄等)，腹腔镜组为13.8%，开腹组为15.5%［4］。但对于术中胆管取石不净，胆管炎性狭窄者，放置T管仍是胆道引流减压、术后取石的好方法。本组2例残留结石术后经T管窦道胆道镜取石成功。在手术效果上一期缝合要明显优于T管引流，前者手术操作比后者简便，术后避免留置T管带来的不变及T管相关并发症。但选择一期缝合应严格掌握手术适应证，Decker等［5］认为一期缝合适应证:(1)不存在需要引流减压的重型胆管炎;(2)胆总管直径＞8 mm;(3)术中结石取净;(4)胆总管通畅。本组资料40例选择一期缝合，术中均行胆道镜检查，确保结石取净、胆总管无明显炎性水肿、胆管下段及十二指肠乳头无狭窄，胆总管内径≥8 mm。

综上所述，LCBDE在治疗胆管结石的应用安全可靠，且创伤小、术后恢复快。一期缝合胆总管在手术效果上优于T管引流，但应慎重选择，严格掌握手术适应证。

1 Philip EN.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy.Problems in General Surg，1991，118:38-40.

2 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价.中国实用外科杂志，2009，29:47-49.

3 陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学.北京:军事医学科学出版社，2000:317-319.

4 Wills VL，Gibson K，Karihaloo C，et al.Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg，2002，72:177-180.

5 Decker G，Borie F，Millat B，et al.One hundred laparoscopic choledochotomies with primary closure of the common bile duct.Surg Endosc，2003，17:12-18.

R 575.623

A

1002－7386(2015)03－0364－02

2014－07－21)

10.3969/j.issn.1002－7386.2015.03.013

101200北京市，首都医科大学平谷教学医院普外科