薄层液基细胞学检查ASCUS病例应用研究

贺红梅 才秋敏 陈浩华 陈超超 赵长燕 崔学军

·论著·

薄层液基细胞学检查ASCUS病例应用研究

贺红梅 才秋敏 陈浩华 陈超超 赵长燕 崔学军

目的探讨薄层液基细胞学(TCT)诊断意义不明确的不典型鳞状细胞(ASCUS)的患者细胞学与HC-Ⅱ检测、组织病理学诊断结果之间的相互关系，为提高宫颈癌早期筛查水平提供参考依据。方法2010年11月至2013年11月于秦皇岛市妇幼保健院就诊的82 385例患者的宫颈细胞学检测标本中，对其中1 668例TCT诊断ASCUS患者进行HC-Ⅱ检测及组织病理学诊断。结果82 385例标本中无上皮内病变或恶性病变(NILM)为97.25%(80 120/ 82 385);高级别鳞状上皮内病变(HSIL)213例(0.26%，213/82 385);低级别鳞状上皮内病变(LSIL)276例(0.34%，276/82 385);不除外高级别不典型鳞状细胞(ASC-H)73例(0.08%，73/82 385);意义不明确的不典型鳞状细胞(ASCUS)1 668例(2.02%，1 668/82 385);腺细胞异常(AGUS)35例(0.05%，35/82 385);细胞学ASCUS患者的HC-Ⅱ检测阳性率为68.41%(1 141/1 668);细胞学诊断为ASCUS，组织病理学对照分别为炎症性改变、湿疣/CINⅠ级、CINⅡ/Ⅲ级、浸润性鳞状细胞癌的比例依次为45.86%(765/1 668)、42.21%(704/1 668)、11.87%(198/1 668)、0.06%(1/1 668)。结论对ASCUS的形态学应进一步深入研究，并将高危型HPV检测与TCT检测技术相结合应用于早期宫颈癌及癌前病变筛查。

薄层液基细胞学;不典型鳞状细胞;HC-Ⅱ检测

1988年，美国国际癌症协会提出了宫颈细胞学Bethesda报告系统(TBS)，后经过两次修订。由于它采用更接近组织病理学的描述性诊断术语，有利于细胞病理与临床的有效交流，在国内亦得到推广应用。我们严格依据TBS系统诊断标准，从82 385例标本中收集其中1 668例细胞学诊断为ASCUS的病例，并进行HC-II检测及组织病理学诊断，以探讨ASCUS病例的特征，从而为更加准确的及早发现宫颈癌及癌前病变提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年11月至2013年11月于秦皇岛市妇幼保健院就诊的82 385例患者宫颈细胞学检测标本中，其中对TCT提示ASCUS的1 668例女性作为研究对象，进行组织学随访和HC-II检测，对随访及检测结果与细胞学形态之间的关系进行了分析。患者年龄16～79岁，平均年龄33.6岁。

1.2 方法

1.2.1 液基细胞学制片方法:临床医师采集宫颈脱落细胞，装入液基细胞保存液中，采用ThinPrep 2000系统程序化处理制片，95%乙醇固定，巴氏染色。

1.2.2 细胞学与组织学诊断标准诊断标准:细胞学采用TBS分级系统(TBS 2001修订版)，即无上皮内病变或恶性病变(NILM)、意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)、不除外高度鳞状上皮内病变的不典型鳞状上皮细胞(ASC-H)、鳞状上皮内低度病变(LSIL)、鳞状上皮内高度病变(HSIL)和鳞状细胞癌(SCC)。腺上皮异常包括意义不明的不典型腺细胞(AGUS)和腺癌。TCT异常病例，即除诊断为无上皮内病变或NILM病例之外的所有病例。2001年TBS诊断系统中ASCUS的诊断标准为:核面积为正常中层鳞状细胞核的2.5～3倍，核质比(N/C)轻度增高，核轻度深染，染色质分布或核形不规则，核异常伴随胞质的强嗜桔黄色改变［1］。宫颈鳞状细胞癌的癌前病变组织学诊断标准参照二级分类命名法:低度鳞状上皮内病变(LSIL)包括挖空细胞不典型和宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅰ级;高度鳞状上皮内病变(HSIL)包括CINⅡ级和CINⅢ级。

1.2.3 阴道镜检查及宫颈活检方法:1 668例ASCUS病例均进行过光学电子阴道镜检查，阴道镜下先行乙酸试验(3%冰乙酸)，对发现异常改变者行定位活检，对未见明显异常的病例常规行6及12点两点活检。

1.2.4 HC-Ⅱ检测方法:根据Digene公司提供的检测HPV-DNA第二代基因杂交捕获法(HC-Ⅱ)，按照操作规定，对所有标本进行13种高危型肿瘤相关HPVDNA(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)检测，并可同时检测样本中HPV载量。检测结果的判断标准为RLU(相对光单位，光信号)/Cutoff(域值为3个阳性质控指标的平均值)≥1为阳性，＜1为阴性。

2 结果

2.182 385 例标本TCT诊断结果82 385例中绝大多数属于非肿瘤性的，即无上皮内病变或恶性病变(NILM)为97.25%(80 120/82 385)，细胞学异常2.75%(2 265/82 385)。其中高级别鳞状上皮内病变(HSIL)213例(0.26%，213/82 385);低级别鳞状上皮内病变(LSIL)276例(0.34%，276/82 385);不除外高级别不典型鳞状细胞(ASC-H)73例(0.08%，73/ 82 385);意义不明确的不典型鳞状细胞(ASC-US) 1 668例(2.02%，1 668/82 385);腺细胞异常(AGUS) 35例(0.05%，35/82 385)。见图1～5，表1。

图1 HSIL，核质比增高的细胞成簇状排列，胞质稠密、核染色质成粗颗粒状，可见正常鳞状上皮细胞，随访为CINⅢ(巴氏染色×200)

图2 LSIL，鳞状中/表层细胞，核面积大于正常中层细胞核的3倍，核质比轻度增加，核膜轻度不规则，染色质呈细颗粒状，分布均匀，高倍视野(巴氏染色×200)

图3 ASC-H，显示3个核/质比增高的细胞(中央)，核型及核膜略不规则，染色质呈颗粒状，可见小的核仁，随访为CINⅡ～Ⅲ。高倍视野(巴氏染色×200)

图4 ASC-US，薄片中央的中层细胞核增大为中层鳞状细胞核的2-3倍大小，核轮廓光滑、规则，染色质分布均匀，高倍视野(巴氏染色×200)

2.2 1668例TCT诊断ASCUS的患者与HC-Ⅱ检测结果比较1 668例TCT诊断为ASCUS者，HC-Ⅱ检测为阳性1 141例，阳性率为68.41%(1 141/1 668)。见表2。2.31 668例TCT诊断ASCUS的患者与组织病理学诊断结果比较细胞学诊断为ASCUS，组织病理学对照分别为炎症性改变、湿疣/CINⅠ级、CINⅡ/Ⅲ级、浸润性鳞状细胞癌的比例依次为45.86%(765/1 668)、42.21%(704/1 668)、11.87%(198/1 668)、0.06% (1/1 668)。见表3。

表182 385例TCT标本诊断结果比较例(%)

表2 TCT诊断与HC-Ⅱ检测结果比较例(%)

表3 TCT诊断与组织病理学诊断结果比较例(%)

3 讨论

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，近年来该病有年轻化的趋势［2］，多发生在25～40岁，因此更要重视年轻女性的普查。据统计，早期宫颈癌5年生存率为90%～92%，而原位癌的5年生存率可达100%［3］。因此，预防宫颈癌需要通过早期干预来实现，防治水平的高低决定着能否早期发现和诊断。

ASCUS是1988年提出的TBS诊断系统中的术语之一，用来表述有异常改变的鳞状上皮细胞，但其病变的程度及异常的细胞数量均不足以做出明确判断的一类病变.由于其诊断标准的把握具有较大的主观性，特异性、重复性较低，其中包含一定比例的炎症性病变、鳞状上皮内低度及高度病变，甚至极少数的浸润性鳞状细胞癌，因此曾被称为诊断的“垃圾桶”。

我们的研究结果显示，82 385例标本中绝大多数属于非肿瘤性的，即无上皮内病变或恶性病变(NILM)为97.25%(80 120/82 385)，细胞学异常占2.75% (2 265/82 385)。其中高级别鳞状上皮内病变(HSIL) 213例(0.26%，213/82 385);低级别鳞状上皮内病变(LSIL)276例(0.34%，276/82 385);不除外高级别不典型鳞状细胞(ASC-H)73例(0.08%，73/82 385);意义不明确的不典型鳞状细胞(ASC-US)1668例(2.02%，1 668/82 385);腺细胞异常(AGUS)35例(0.05%，35/82 385);本研究的ASCUS的检出率为2.02%，与文献报道的1.8%～10%［4］相一致。由于液基细胞学制片方法的应用，提高了制片质量，本实验室的ASCUS检出率较低。对1 668例细胞学诊断为ASCUS的组织病理学对照结果显示:组织病理学分别为炎症性改变、湿疣/CINⅠ级、CINⅡ/Ⅲ级、浸润性鳞状细胞癌的比例依次为45.86%(765/1 668)、42.21%(704/1 668)、11.87%(198/1 668)、0.06% (1/1 668);HSIL及浸润性鳞状细胞癌所占的比例为11.93%，与部分文献［3］比较偏高;炎症性反应所致的细胞学轻度异常占45.86%，与文献报道［4］基本一致，说明炎性病变对ASCUS诊断的做出具有很大的影响，可引起错误的诊断，如何降低炎症引起的ASCUS的诊断是提高ASCUS诊断准确性的关键。炎症时的细胞化生性反应，可引起细胞和细胞核的增大，核质比轻度升高，但此时多核仁明显，且增大的细胞数量不多，背景中经常可见增多的炎性细胞，此时，我们可建议患者在炎症去除后复诊，以降低ASCUS的误诊率，同时减轻患者因ASCUS诊断而引起的心理上的压力。

研究证实，几乎所有的宫颈癌都是由HPV病毒感染引起，没有高危型HPV的持续感染就可以不罹患宫颈癌，1996年世界卫生组织将HPV确认为引发宫颈癌的根本性致病因子［5］。从高危型HPV的持续感染到癌前病变并最终发展为癌的自然演变需要5～15年，因此为宫颈癌的早期发现提供了良好的契机。我们的研究结果显示:1 668例TCT诊断为ASCUS者，HC-Ⅱ检测为阳性1 141例，阳性率为68.41%(1 141/ 1 668)，与之前的研究相一致，说明HPV与宫颈病变的发生确实密切相关;而TCT诊断ASCUS存在着较高的假阳性及假阴性率，HC-Ⅱ检测则对HPV的检出高效、敏感，高危型HPV检测可使宫颈癌早期筛查更具针对性［6］。因此两种筛查方法联合应用不仅能明显提高诊断符合率，而且能进一步决定进一步的处理措施。

2006年美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)对ASCUS的处理指南是:间隔6个月连续2次细胞学检查，高危型HPV DNA检测和阴道镜检查［7］。我们主张凡是有性生活的女性每过1～2年进行1次宫颈细胞学检查，对细胞学阳性病例如为ASCUS患者3～6个月复查，有条件者可进行HPV检测，如HPV阳性进行阴道镜下活检，及时发现和恰当处理癌前病变，则将能遏制癌前病变进展至癌，也是降低宫颈癌发病率和病死率的关键。

1Gatscha RM，Abadi M，Babore S，et al.Smears diagnosed as ASCUS:interobserver variation and follow-up.Diagn Cytopathol，2001，25:138-140.

2张国楠.年轻妇女子宫颈癌.实用妇产科杂志，2001，17:70.

3乔文林，章文华.子宫颈癌筛查及早诊早治.北京妇幼卫生，2006，6: 2.

4张江宇，赖目权，张佳立，等.宫颈液基细胞学涂片假阴性原因分析.临床与实验病理学杂志，2005，21:663-665.

5郎景和.子宫颈病变防治的几个问题.世界医学杂志，2004，8:1.

6Cattani P，Zannoni GF，Ricci C，et al.Clinical performance of HPV E6 and E7 mRNA testing for high grade lesions of the cervix.J Clin Microbiol，2009，35:23. 7Wright T CJr，Massad LS，Dunton CJ，et al.2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cercival cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol，2007，197:346-355.

The applied research on Thinprep cytology test in detecting ASCUS cases

HE Hongmei，CAI Qiumin，CHEN Haohua，et

al．Health Care Institute for Maternity and Children of Qinhuangdao City，Hebei，Qinhuangdao 066001，China

ObjectiveTo explore the interrelationship of detection results among Thinprep cytology test(TCT)，HC-Ⅱtest，histopathologic diagnosis，high-risk HPV test in examining atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS)cases in order to provide reference for enhancing the levels of early screening of cervical cancer.MethodsA total of 82 385 women who

cervical screening voluntarily in Health Care Institute for Maternity and children of Qinhuangdao City from November 2010 to November 2013 were enrolled in the study in which 1668 patients were diagnosed as ASCUS by TCT，who were examined by HC-Ⅱtest，HPV-DNA detection and histopathologic diagnosis.ResultsAmong 82 385 specimens，negative for intraepithelial lesion or malignancy(NILM)accounted for 97.25%(80 120/82 385);high grade squamous intraepithelial lesion(HSIL)accounted for 0.26%(213/82 385);low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)accounted for 0.34%(276/82 385);atypical squamsus cells that could not exclude HSIL(ASC-H)accounted for 0.08%(73/82 385);ASCUS accounted for 2.02%(1 668/82 385);atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS)accounted for 0.05%(35/82 385).The detection positive rate of HC-Ⅱin ASCUS patients was 68.41%(1 141/ 1 668);as compared with the ASCUS cases diagnosed by cytology，those cases diagnosed by histopathology were inflammation changes，mollusciform wart/CINI degree，CINⅡ/Ⅲdegree，invasive squamous cell carcinoma，and their proportion was in order 45.86%(765/1 668)，42.21%(704/1 668)，11.87%(198/1 668)，0.06%(1/1 668).ConclusionHigh risk HPV detection should combined with LCT technique in screening of early cervical cancer and precancerous lesion，moreover，the morphology of ASCUS should be studied further.

Thinprep cytology test;atypical squamous cell;HC-Ⅱtest

R 711.74

A

1002-7386(2015)02-0186-04

2014-07-01)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．007

066001河北省秦皇岛市妇幼保健院病理科