颈动脉溃疡斑块与症状性缺血性卒中的相关性及危险因素分析

盛 婴，吴 翔，高 洁，孔 澍，刘亚民

（西安交通大学医学部：1.第一附属医院干五病区，陕西西安 710061；2.第二附属医院干二病区，陕西西安 710004；3.基础医学院，陕西西安 710061）

◇经验交流◇

颈动脉溃疡斑块与症状性缺血性卒中的相关性及危险因素分析

盛 婴1，吴 翔1，高 洁2，孔 澍3，刘亚民1

（西安交通大学医学部：1.第一附属医院干五病区，陕西西安 710061；2.第二附属医院干二病区，陕西西安 710004；3.基础医学院，陕西西安 710061）

目的 探讨颈动脉溃疡斑块与症状性缺血性卒中的相关性，及颈动脉溃疡斑块的危险因素。方法 选择2014年8月至2015年2月在我院住院的63例有颈动脉粥样硬化斑块的脑梗死患者，根据有无缺血性卒中症状，分为症状组和无症状组，行脑血管造影检查。再根据有无溃疡斑块，将所有患者分为溃疡组和无溃疡组，结合临床资料，进行单因素分析和多因素分析。结果 颈动脉溃疡斑块在症状组的发生率为40.74%，无症状组为16.67%，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。糖尿病（OR=4.716；95%CI 1.286～17.291；P=0.019）和高同型半胱氨酸（OR=1.068；95%CI 1.002～1.139；P=0.043）与颈动脉溃疡斑块密切相关。结论 颈动脉溃疡斑块在症状性缺血性卒中组发生率较高，糖尿病和高同型半胱氨酸是颈动脉溃疡斑块的独立危险因素。

颈动脉溃疡斑块；脑血管造影；症状性缺血性卒中；危险因素

大量研究证实，颈动脉粥样硬化斑块是缺血性卒中的独立危险因素，与缺血性脑血管事件的发生有密切关系［1-2］。近年来随着数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技术在临床中的广泛应用，颈动脉粥样硬化斑块的检出率越来越高，对缺血性脑卒中的防治起到了重要作用。颈动脉溃疡斑块由于本身结构不稳定、易脱落，更容易导致缺血性脑血管事件的发生［3-4］，但目前国内关于颈动脉溃疡斑块的相关性研究却鲜有报道。本研究比较颈动脉溃疡斑块在症状性缺血性卒中人群和无症状性缺血性卒中人群中的发生率，并对颈动脉溃疡斑块的危险因素进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2014年8月至2015年2月在西安交通大学医学部第一附属医院脑血管病区的住院患者63例，纳入标准：①年龄≥40岁；②经脑CT/ MRI检查证实存在脑梗死病灶；③颈部血管超声检查有动脉粥样硬化斑块形成；④同意行全脑血管造影。排除标准：①严重肝肾功能障碍；②凝血功能异常；③出血性脑梗死；④颅内占位性病变；⑤活动性出血；⑥出血倾向；⑦妊娠期女性；⑧心源性脑栓塞；⑨颅内或全身感染；⑩精神病、有意识障碍。所有入组病例按有无缺血性卒中症状，包括运动障碍、感觉障碍、失语、黑曚、失明等，分为症状组（n=27）和无症状组（n=36）。

1.2 造影检查经股动脉插管行全脑血管造影术，造影检查所有患者双侧颈动脉颅外段，统计颈动脉溃疡斑块的数目。数目统计标准：①单侧多个连续斑块，记1例；②无症状组患者如果双侧颈动脉均存在斑块，记2例；③症状组患者仅犯罪血管的斑块纳入该组统计，对侧血管存在的斑块记入无症状组。溃疡斑块的诊断标准定义为溃疡基底距斑块表面≥2 mm［5］。并根据造影结果，将所有患者分为溃疡组和无溃疡组。

1.3 观察指标行脑血管造影前收集患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟史及合并高血压、糖尿病情况及多项生化指标。高血压病诊断标准：不同时间2次收缩压≥140 mm Hg和（或）舒张压≥90 mm Hg，或既往有高血压病史，现正服用降血压药物者［6］。糖尿病诊断按照1999年WHO提出糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L、或既往有糖尿病史，现仍服用降糖药或注射胰岛素者［7］。本研究吸烟定义为平均每日吸烟≥5支，持续≥1年［8］。

1.4 统计学处理应用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料采用±s表示，并检验其正态性，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 症状组和无症状组基线资料及溃疡斑块发生率的比较比较两组基线资料，包括年龄、性别、吸烟、高血压及糖尿病患病率等，组间差异无统计学意义（P＞0.05，表1），组间具有可比性。经脑血管造影发现，共17例患者颈动脉颅外段存在溃疡斑块（图1），其中症状组11例（40.74%），无症状组6例（16.67%），颈动脉溃疡斑块在症状性缺血性卒中患者中发生率显著高于无症状组，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 症状组和无症状组基线资料及溃疡斑块发生率的比较Tab.1 Comparison of baseline data and incidence of ulcer plaque between the symptomatic group and the asymptomatic group

图1 溃疡性动脉粥样硬化斑块和无溃疡斑块的DSA影像Eig.1 DSA images of ulcerative atherosclerotic plaques and general plaques

2.2 溃疡组和无溃疡组临床资料的比较对溃疡组和无溃疡组临床资料进行单因素比较分析，发现溃疡组糖尿病和高血压患病率显著高于无溃疡组（P＜0.05），血同型半胱氨酸浓度显著高于无溃疡组（P＜0.0l），其他相关参数包括性别、年龄、血脂、吸烟在两组间的差异均无统计学意义（表2）。

表2 溃疡组和无溃疡组临床资料的比较Tab.2 Comparison of clinical data Between the ulcer plaque group and the control group

2.3 颈动脉溃疡斑块影响因素的多因素分析溃疡组和无溃疡组相比较，将单因素分析P＜0.1的参数作为自变量，包括高血压、糖尿病和同型半胱氨酸，经二分类Logistic后退逐步回归法进行分析，结果显示，糖尿病和高同型半胱氨酸是颈动脉溃疡斑块的危险因素，其他因素对其发生的影响无统计学意义（表3）。

表3 颈动脉溃疡斑块发生的危险因素Logistic回归分析结果Tab.3 Logistic regression analysis of the risk factors for carotid ulcer plaque

3 讨 论

既往研究认为，颈动脉是动脉粥样硬化病变最易累及的部位之一，随着动脉粥样硬化程度的不断加深，病变血管狭窄程度不断加重，导致患者颅内相对缺血，出现相应的临床症状。但近年来研究发现，颈动脉粥样硬化斑块形成导致症状性的缺血性卒中，不仅与斑块所致的动脉管腔狭窄程度有关，斑块本身稳定性也起到重要的作用，有研究认为劲动脉斑块的易损性与缺血性卒中之间的关系更为密切［5，9-11］。本研究发现颈动脉溃疡斑块在症状组的发生率显著高于无症状组，与此前的研究报道相一致。

积极诊治该类疾病意义重大，这需要充分准确地了解其发生的危险因素。本研究从动脉粥样硬化的相关因素入手，探讨颈动脉溃疡斑块的独立危险因素。本研究显示，溃疡组明显表现为高同型半胱氨酸，有高血压病史和糖尿病病史；Logistic逐步回归分析的结果表明，糖尿病和高同型半胱氨酸是颈动脉溃疡斑块发生的独立危险因素。

糖尿病是动脉粥样硬化发生的传统危险因素，绝大多数关于动脉粥样硬化的多因素分析都认为糖尿病是其发病的独立危险因素，而且与糖尿病病程及血糖水平呈正相关关系［12-13］，近年来研究发现，糖尿病不仅是动脉粥样硬化改变的危险因素，更是颈动脉溃疡斑块形成的危险因素，本研究同样证实了该观点［14］。高同型半胱氨酸血症可以导致动脉粥样硬化及血栓形成，其确切机制尚不清楚，可能与对血管内皮细胞的毒性作用及产生过氧化物及氧自由基引起血管内皮细胞功能障碍有关［15］；也有研究发现高同型半胱氨酸与颈动脉易损斑块相关，高同型半胱氨酸可能增加颈动脉易损斑块的发生率［16］。本研究结果与此相同。但高同型半胱氨酸与颈动脉溃疡斑块形成相关性及作用机制仍需进一步深入研究。

血脂异常是动脉粥样硬化斑块形成的重要危险因素，既往也有学者发现其与溃疡性斑块形成密切相关［17］，但本研究中溃疡组与无溃疡组患者各项血脂指标组间差异均无统计学意义。再次回顾患者既往史，63例患者中41例患者接受过规范他汀治疗，其中无溃疡组28例（60.87%），溃疡组13例（76.47%），虽然卡方检验提示其差异无统计学意义（χ2=1.329，P= 0.249），但可能因此导致两组患者主要血脂指标处于相对较低水平，组间无显著差异，需要进一步研究证实。总之，颈动脉溃疡斑块在症状性缺血性卒中人群中发生率更高，提示颈动脉溃疡斑块的患者是症状性缺血性脑血管事件的高发人群，需要对该类人群进行重点的脑卒中宣教，预防脑卒中的再次发生。糖尿病和高同型半胱氨酸是颈动脉溃疡斑块形成的危险因素，需要我们给予足够重视，加强对高同型半胱氨酸及糖尿病的控制有助于对缺血性脑血管事件进行早期预防，降低发病率，改善预后，提高治疗效果及患者的生活质量。

［1］SPAGNOLI L G，MAURIELLO A，SANGIORGI G，et al. Extracranial thrombotically active carotid plaque as a risk factor for ischemic stroke［J］.Jama，2004，292（15）：1845-1852.

［2］曹茂红，柯开富，周冉冉，等.脑梗死患者颈动脉斑块与相关因素分析［J］.中华老年心脑血管病杂志，2011，13（1）：62-64.

［3］KUK M，WANNARONG T，BELETSKY V，et al.Volume of carotid artery ulceration as a predictor of cardiovascular events［J］.Stroke，2014，45（5）：1437-1441.

［4］NAKAMURA T，TSUTSUMI Y，SHIMIZU Y，et al.Ulcerated carotid plaques with ultrasonic echolucency are causatively associated with thromboembolic cerebrovascular events［J］.J Stroke Cerebrovascular Dis，2013，22（2）：93-99.

［5］徐斌，张丹，刘兴洲，等.对颈动脉粥样硬化溃疡斑块内超声造影的定量研究［J］.中国卒中杂志，2010，5（11）：899-903.

［6］刘力生.中国高血压防治指南2010［J］.中华高血压杂志，2011，19（8）：701-708.

［7］钱荣立.关于糖尿病的新诊断标准与分型［J］.中国糖尿病杂志，2000，8（1）：5-6.

［8］马冠生，孔灵芝，栾德春，等.中国居民吸烟行为的现状分析［J］.中国慢性病预防与控制，2006，13（5）：195-199.

［9］HOWARD D P J，VAN LAMMEREN G W，REDGRAVE J N，et al.Histological features of carotid plaque in patients with ocular ischemia versus cerebral events［J］.Stroke，2013，44（3）：734-739.

［10］GIANNONI M F，VICENZINI E.Focus on the“unstable”carotid plaque：detection of intraplaque angiogenesis with contrast ultrasound.Present state and future perspectives［J］.Current Vascular Pharmacol，2009，7（2）：180-184.

［11］刘国荣，王大力，张文丽，等.颈动脉易损斑块与缺血性脑卒中复发的相关性研究［J］.中华老年心脑血管病杂志，2012，14（10）：1067-1070.

［12］MINAGAWA S，HANYU O，SONE H.Stroke in the elderly people with diabetes mellitus［J］.Nihon Rinsho Japanese J Clin Med，2013，71（11）：1948-1953.

［13］BANERJEE C，MOON Y P，PAIK M C，et al.Duration of diabetes and risk of ischemic stroke The Northern Manhattan Study［J］.Stroke，2012，43（5）：1212-1217.

［14］PANENI F，COSENTINO F.Advanced glycation endproducts and plaque instability：a link beyond diabetes［J］.Eur Heart J，2013：eht454.

［15］庄爱霞，姜建东，刘娟，等.叶酸、维生素B（12）治疗高同型半胱氨酸血症对颈动脉粥样硬化的影响［J］.脑与神经疾病杂志，2011（3）.

［16］罗成宏，苏斌儒，崔玉真，等.颈动脉粥样硬化斑块类型与高血同型半胱氨酸的相关性［J］.中风与神经疾病杂志，2011，28（7）：650-651.

［17］MUKHOPADHYAY R.Mouse models of atherosclerosis：explaining critical roles of lipid metabolism and inflammation［J］. J Applied Genetics，2013，54（2）：185-192.

（编辑卓选鹏）

Association of symptomatic ischemic stroke with ulcerated plaques in carotid artery and the risk factors

SHENG Ying1，WU Xiang1，GAO Jie2，KONG Shu3，LIU Ya-min1
（1.Cadre Ward Eive，the Eirst Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University Health Science Center，Xi'an 710061；2.Cadre Ward Two，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University Health Science Center，Xi'an 710004；3，School of Basic Medical Sciences，Xi'an Jiaotong University Health Science Center，Xi'an 710061，China）

Objective To explore the association of symptomatic ischemic stroke with ulcerated plaques in carotid artery and the risk factors.Methods We selected 63 patients with ischemic stroke who were hospitalized in the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University Health Science Center from August 2014 to February 2015. All the patients were confirmed to have carotid plaques by carotid ultrasound examination.According to clinical symptoms，they were divided into two groups：one group with symptom of ischemic stroke and the other without the symptom.All the patients

cerebral angiography to compare the occurrence rate of carotid atherosclerotic plaques and ulcerated plaques in carotid artery between the two groups.Then according to the DSA results，they were divided into two groups.The clinical data for the 63 patients were summarized.Logistic regression was used to analyze the data in each single factor analysis and multi-factor analysis.Results The occurrence rate of ulcerated plaques in the group of symptomatic ischemic stroke and the group of asymptomatic ischemic stroke was 40.74%and 16.67%，respectively，with significant difference（P＜0.05）.The homocysteine（OR=1.068，95%CI 1.002-1.139，P=0.043）and diabetes（OR=4.716，95%CI 1.286-17.291，P=0.019）were associated with the occurrence of ulcerated plaques in carotid artery.Conclusion The occurrence rate of ulcerated plaques was higher in the group of symptomatic ischemic stroke than in the group of asymptomatic ischemic stroke.High-homocysteine and diabetes were the important risk factors for ulcerated plaques in carotid artery.

ulcerated plaque in carotid artery；digital subtraction angiography；symptomatic ischemic stroke；risk factor

R543.4

A

10.7652/jdyxb201505028

2015-03-27

2015-05-15

国家十二五科技支撑计划（No.2011BAI08B07）Supported by the foundation of the State Twelfth Eive-year Science and Technology Support Plan（No.2011BAI08B07）

刘亚民.E-mail：doctor-lym@163.com

优先出版：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20150804.1438.004.html（2015-08-04）