多层螺旋CT 对急诊外伤性肝脾破裂的诊断价值

杜升军，刘彦宁，高亚洲，肖 征，杜俊凯

（西安交通大学医学部第一附属医院急诊科，陕西西安 710061）

◇经验交流◇

多层螺旋CT 对急诊外伤性肝脾破裂的诊断价值

杜升军，刘彦宁，高亚洲，肖 征，杜俊凯

（西安交通大学医学部第一附属医院急诊科，陕西西安 710061）

目的探讨多层螺旋CT对外伤性肝脾破裂的诊断价值。方法对140例临床表现为肝脾损伤并手术证实的患者，回顾性分析多层螺旋CT检查资料并与临床对比分析。结果肝脾损伤多层螺旋CT表现为肝脾撕裂伤、肝脾内血肿及肝脾包膜下血肿。140例肝脾损伤中，男性多于女性，高发龄10～30岁，致伤原因以车祸伤及高处坠落伤最多，140例肝脾损伤病例中，脾脏损伤69例，占49%，肝脏损伤51例，占36%，肝脾同时损伤20例，占14%。结论多层螺旋CT外伤性肝脾破裂诊断价值高，有助于制定临床治疗方案。

多层螺旋CT；肝破裂；脾破裂；诊断

近年来，随着交通事故的增多及多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）的普及，闭合性肝脾损伤的发生率和检出率明显提高。外伤性肝脾破裂是闭合性腹部急诊损伤中最常见的损伤，及时准确诊断和评估，对于临床治疗方案的选择，挽救患者生命至关重要［1-2］。本文回顾性分析经MSCT诊断为肝脾损伤的140例患者资料，探讨肝脾破裂伤的MSCT表现及其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料从西安交通大学医学部第一附属医院影像归档和通信系统（PACS）数据库中，查询2010年1月至2014年1月到急诊室就诊的腹部外伤患者的MSCT检查资料，共收集到140例研究对象，均根据临床表现、手术及腹腔穿刺等确诊为肝脾损伤。其中男性90例，女性50例，年龄分布0～10岁20例，10～20岁35例，20～30岁43例，30～40岁27例，40～50岁24例，大于50岁30例。外伤方式为车祸伤58例，高处坠落伤34例，碰撞冲击21例，拳打脚踢15例，挤压伤12例。

1.2 MSCT扫描参数采用Philips Brilliance 64层螺旋CT和Philips iCT256层螺旋CT进行扫描。Philips Brilliance 64层螺旋CT扫描参数：电压120～130 k V，电流360～290 m A，矩阵358×512，重建层间距5 mm，螺距0.63 mm，FOV 500 mm。Philips iCT256层螺旋CT扫描参数：电压120～130 k V，电流300～350 m A，矩阵512×512，重建间距5 mm，螺距0.625 mm，FOV 500 mm。

1.3 观察内容观察MSCT扫描中肝脾损伤的部位、形态特点、血肿的大小、包膜是不是完整或者包膜下有无出血，有无合并其他损伤如肝损伤累及血管及胆管，脾脏损伤累及脾门血管等，并对MSCT表现与手术病理及腹腔穿刺结果进行对比分析。

2 结 果

2.1 临床资料统计情况本组肝脾损伤患者均有MSCT检查资料，MSCT诊断肝脾损伤的140例中，脾脏损伤69例，肝脏损伤51例，肝脏与脾脏均损伤20例，以上均经过手术病理及腹腔穿刺证实。

2.2 脾脏破裂分级和MSCT表现MSCT诊断为脾损伤的64例。根据脾脏损伤参考中华医学会外科学分会脾脏外科学组及协作组于2000年通过的脾脏损伤程度分级标准［3-4］，将其分为4级。

本组共18例为Ⅰ级，小的包膜下血肿或伴少量腹腔积血；25例为Ⅱ级，小的外周撕裂及实质内血肿，直径＜3 cm。例如，其中1例检查后诊断为脾脏损伤Ⅱ级的57岁女性患者，是在不慎摔伤时左侧季肋部先着地，当时即感左侧季肋部疼痛不适，无恶心、呕吐，未做特殊处理而就诊的。CT示脾脏形态增大，其内密度不均，可见边缘模糊的不规则片状及裂隙状稍低密度，脾脏后缘可见与脾脏界限不清的新月形低密度液体影（图1），CT值约26 Hu，诊断为脾脏损伤Ⅱ级。在全麻下行脾切除术，取左上腹部肋缘下斜行切口约13 cm，依次切开进腹，术中探查见脾窝有陈旧性积血约500 m L，脾脏约18 cm×10 cm×5 cm大小，上极膈面可见包膜破裂包裹血肿，探查腹腔余未见明显异常，行脾切除术。

图1 脾脏损伤Ⅱ级的多层螺旋CT平扫影像图Fig.1 Images of spleen injury gradeⅡdiagnosed with multi-slice spiral CT

本组共12例为Ⅲ级，撕裂伸展至脾门及脾实质内，血肿直径＞3 cm，可伴有包膜下血肿及少量腹腔积血。例如，一男性35岁患者，车祸后腹部疼痛，MSCT平扫检查时显示为CT平扫脾脏挫伤血肿，脾脏肿大，其内密度混杂，脾脏边缘模糊，少量肝包膜下积血（图2），诊断脾脏损伤Ⅲ级。行剖腹探查术，取左上腹肋下斜行切口，探查脾脏肿大，脾脏撕裂，脾脏实质内血肿，腹腔积血，行脾脏切除术。

本组共9例为Ⅳ级，粉碎性脾或脾门积血伴腹腔大量积血（脾门血管断裂）。

MSCT所观察并诊断为脾损伤的64例病例，均与临床手术及术后病理结果相符。

图2 脾脏损伤Ⅲ级的多层螺旋CT平扫影像图Fig.2 Images of spleen injury gradeⅢdiagnosed with multi-slice spiral CT

2.3 肝脏破裂的分级和MSCT表现本组单纯肝破裂病例51例中，15例肝内血肿的MSCT检查表现为圆形或卵圆形高密度灶，周围环绕低密度带；30例肝挫裂伤为单一或多发性撕裂，MSCT表现为裂隙状或条片状低密度，边缘较模糊；35例肝包膜下血肿，为肝外缘呈新月形低密度影，边缘光滑锐利，肝表面受压变平或呈凹陷状（图3）。参照肝损伤分级［5］：损伤距离肝包膜2 cm内，血肿小于1 cm为Ⅰ级；损伤距离肝包膜3 cm内，血肿1～3 cm，为Ⅱ级损伤；损伤距离肝包膜大于3 cm，血肿大于3 cm为Ⅲ级损伤。则本组共Ⅰ级25例，Ⅱ级17例，Ⅲ级9例。51例肝破裂病例的MSCT诊断结果均经临床诊断性腹腔穿刺或剖腹探查手术及术后病理证实，结果相符。例如，46岁一男性肝脏破裂患者，高处坠落伤后右上腹及右胸持续疼痛2 d。MSCT检查表现显示肝脏密度不均匀，肝右叶可见混杂密度影，其内斑片状高密度出血灶及液血平面，并见到条状低密度影延伸到肝表面及肝门，肝包膜下液体密度影。右侧胸腔少量积液，诊断肝脏破裂合并肝内血肿、肝包膜下积血。全麻后行剖腹探查术，取右上腹经腹直肌纵切口，打开腹腔，见肝包膜下有陈旧性出血，肝脏表现不光滑，肝脏表面有多条撕裂口，探查腹腔有积血及凝血块，行肝脏修补及腹腔积液清除术。

图3 46岁一男性肝脏破裂患者的腹部多层螺旋CT轴位（A、B）及MRP（C、D）重建图像Fig.3 Abdominal multi-slice spiral CT axial（A，B）and MRP（C，D）reconstruction images for liver rupture in a 46-year-old male

2.4 肝脾同时破裂病例情况经过手术病理证实本组共20例，MSCT表现为肝脏撕裂7例，肝内血肿5例，肝脏周围新月形低密度出血8例，同时伴有脾脏破裂11例，脾脏包膜下血肿9例。

3 讨 论

腹部闭合性损伤的原因多由钝性暴力引起，常见坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等损伤，有些伤者可因下胸部受暴力打击而导致腹部内脏损伤。肝脾损伤均为腹部闭合性损伤，本组资料肝脾损伤的致伤方式以车祸伤、高处坠落伤及碰撞挤压伤为主，分别占41%、24%及23%，年龄分布多在10～30岁阶段，这与目前文献报道一致［6］。

脾脏是腹膜腔内实质性器官，血管丰富，组织脆弱，腹部外伤最容易造成脾损伤，约占腹部损伤的20%～40%，脾脏损伤如不能及早诊断而延误治疗，患者会因大量腹腔内出血而休克甚至死亡。本组140例肝脾损伤病例中，脾脏损伤占49%，肝脾同时损伤占14%，以Ⅰ～Ⅱ级损伤最多见。脾脏挫裂伤MSCT直接征象包括脾包膜下或脾实质内血肿、脾脏撕裂伤、脾破裂、脾蒂损伤以及脾脏大血管损伤等。脾包膜下血肿呈特征性的新月样改变，由于血肿的占位效应，常压迫脾脏侧缘使其移位，脾实质内血肿常表现为类圆形低密度区，但当血肿内形成血凝块时，其密度明显增高，CT值可达50～75 Hu。脾脏撕裂伤表现为脾脏边缘线样、星芒状低密度阴影。深部撕裂伤可导致脾脏破裂，表现为横过脾实质并延伸至脾门的低密度阴影，亦可表现为脾脏上下极轮廓变形不完整。脾肾隐窝变窄或消失，脾胃间隙变窄且模糊，并可见肿大脾脏包绕胃底。肝周新月形低密度影是脾破裂引起腹腔积血的主要CT征象，以膈下肝周围多见。本组69例脾破裂，MSCT表现为脾脏连续性中断，脾内不均匀性低密度灶，脾内高低混杂密度灶，脾脏被膜下血肿。按照脾脏损伤的分级标准，本组病例Ⅰ级及Ⅱ级损伤最多见，Ⅲ级及Ⅳ级损伤次之，说明大多数脾脏损伤还是比较轻微，对于Ⅰ级及Ⅱ级损伤经过保守治疗大多数都可以康复，对于Ⅲ级及Ⅳ级脾脏损伤，积极进行手术治疗是准确的选择。

肝脏钝性损伤是仅次于脾损伤的常见腹部创伤。本组140例肝脾损伤中，肝脏损伤占36%，以Ⅰ～Ⅱ级损伤发病率最高，Ⅲ级较少。肝脏是腹腔内最大的实质性器官，但由于肝脏体积大，质地脆，容易遭受暴力损伤，根据暴力的大小可引起不同类型的肝裂伤。本组51例肝损伤分级中，以Ⅰ、Ⅱ级损伤最多，Ⅲ级较少，轻者为浅表裂伤，出血量少，有些可以自行停止；重者裂伤较深，有些呈不规则星状或甚至严重碎裂，失去活力或脱落在腹腔内。这种损伤主要表现为腹腔内出血及出血性休克。血液对腹膜有一定的刺激性，可出现轻度腹膜刺激征，若合并胆管断裂，胆汁外漏则有较严重的胆汁性腹膜炎体征。若伤及肝静脉主干、下腔静脉肝后段、门静脉干支可出现持续大量出血，很快发生休克，甚至迅速死亡。肝包膜下裂伤由于包膜完整，肝实质破裂出血聚在包膜下形成血肿。轻的损伤出血少，形成的血肿小，有些可自行吸收；重伤则出血量多，可将肝包膜广泛分离形成大血肿，血肿的压迫尚可使其周围的肝细胞坏死。MSCT表现主要有肝挫伤，肝实质内血肿，肝包膜下血肿，肝单发或多发撕裂及粉碎。本组51例单纯肝损伤CT表现肝脏被膜下积血，血肿位于肝脏肋面或临近脏器交界面，表现为弧形高密度影，肝实质挫裂伤CT表现为线状或熊爪样低密度灶，表现肝实质内结节状或片状高密度灶为肝实质内血肿，周围散在高低混杂密度灶代表肝挫伤后水肿或小的点状出血。

MSCT评价腹部钝挫伤的效果已得到广泛承认，尤其是螺旋CT临床应用及普及，对急诊闭合性肝脾损伤，作为一种快速无创伤的有效检查方法，螺旋CT可以进行图像后处理重建，可以重建各种方位的图像，对肝脾损伤的诊断具有很高的敏感性和特异性［7-8］。CT除显示肝脾损伤及其程度，还可以观察肝脾损伤修复及腹腔积血吸收的情况，为临床选择治疗方案提供重要依据。虽然诊断性的腹腔内穿刺术与灌洗术以及超声技术的检查非常重要，但MSCT检查也是不可缺少的。不过，MSCT对于小的损伤或者损伤早期少量出血也不一定能显示出来。有文献［9］报道增强扫描可明显提高脏器损伤诊断的准确性和检出率，并对其损伤程度进行准确评估，可以弥补MSCT平扫检查的不足。

［1］何文通，王荣靖.肝脾损伤的CT诊断［J］.中国医学影像技术，2003，19（8）：1104-1105.

［2］HAMILTON JD，KUMARAVEL M，CENSULLO ML，et al. Multidetector CT evaluation of active extravasation in blunt abdominal and pelvic trauma patients［J］Radiographics，2008，28（2）：1603-1616.

［3］周林锋，王建俭，蔡曙耘.脾损伤的多层螺旋CT诊断［J］.影像诊断与介入放射学，2008，17（6）：268-270.

［4］朱建东，王晓荣，陈少杰.脾外伤CT分级与手术中分级对照［J］.肝胆胰外科杂志，2004，16（3）：222-225.

［5］潘光红.螺旋CT在肝脾损伤诊断中的作用［J］.按摩和康复医学，2012，3（6）：201.

［6］王利，连鹏.螺旋CT在闭合性脾损伤诊断和治疗中的应用价值［J］.陕西医学杂志，2009，38（10）：1304-1306.

［7］于武江，田生中，孙秀玲.闭合性腹部实质脏器损伤的CT评价［J］.中国中西医结合影像学杂志，2012，10（1）：60-61.

［8］刘洋，杨国志，陈雷.多层螺旋CT在外伤性肝脾破裂诊断中的应用［J］.中国实用医药，2013，8（19）：138-139.

［9］易建讳，康摇强，林晓强，等.增强扫描在闭合性腹部外伤中的诊断价值［J］.医学综述，2013，19（9）：1707-1709.

（编辑 国 荣）

Diagnostic value of multi-slice spiral CT for emergency traumatic liver and spleen rupture

DU Sheng-jun，LIU Yan-ning，GAO Ya-zhou，XIAO Zheng，DU Jun-kai
（Emergency Department，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Health Science Center，Xi’an 710061，China）

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of multi-slice spiral CT（MSCT）for traumatic spleen and liver rupture.MethodsWe made a retrospective analysis of 140 cases of liver and spleen injury with clinical manifestations confirmed by operation.MSCT examination results and clinical data were compared.ResultsOf the 140 cases，male patients outnumbered female ones，and the peak age was 10-30 years old.The injuries were most commonly attributed to traffic accident and falling.There were 69（49%）cases of spleen injury，51（36%）cases of liver injury，and 20（14%）cases of both.Liver and spleen injuries showed on MSCT examination were liver and spleen laceration，hematoma within the liver and spleen as well as hematoma beneath the envelop.ConclusionMSCT has an important diagnostic value for traumatic liver and spleen rupture and thus can guide clinical treatment choice.

multi-slice spiral CT（MSCT）；liver rupture；spleen rupture；diagnosis

R445

A

10.7652/jdyxb201506028

2014-11-17

2015-06-24

陕西省科技攻关项目（No.2013k12-05-02）

Supported by the Science and Technology Program of Shaanxi Province（No.2013k12-05-02）

杜俊凯.E-mail：djk828@mail.xjtu.edu.cn

优先出版：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20150928.1737.022.html（2015-09-28）