患者年龄对无创正压通气序贯治疗时机的影响

杨 阳，邹 俊

(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸科，四川 成都 610072)

患者年龄对无创正压通气序贯治疗时机的影响

杨 阳，邹 俊

(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸科，四川 成都 610072)

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的年龄对无创正压通气序贯治疗时机的影响。方法 93例拟行无创正压通气序贯治疗的COPD气管插管患者，根据年龄分为非老年组(<65岁组)、老年组(66～75岁组)和高龄组(>76岁组)各31例，以肺部感染控制窗为序贯治疗时机，行30分钟自主呼吸试验后进行无创正压通气序贯治疗，观察30分钟自主呼吸试验通过率，比较无创正压通气序贯治疗的成功率。结果 三组序贯治疗成功率分别为88.7%、79.2%和34.6%，非老年组与老年组，差异无统计学意义(P> 0.05)；与高龄组差异有显著的统计学意义(P< 0.01)。三组30分钟自主呼吸试验通过率分别为93.4%、71.7%和22.8%，非老年组与老年组差异有统计学意义(P< 0.05)，与高龄组差异有极显著的统计学意义(P< 0.001)。结论 COPD高龄患者不适宜采用肺部感染控制窗作为无创正压通气序贯治疗时机选择的依据，患者的年龄对无创正压通气序贯治疗的时机选择有重大影响，应引起临床的充分重视。

无创正压通气序贯治疗；肺部感染控制窗；自主呼吸试验；时机选择

无创正压通气具有操作简单、护理方便，患者易于接受等优点，已成为治疗呼吸衰竭的重要辅助措施[1]。无创正压通气的序贯治疗可明显缩短患者的有创机械通气时间，降低呼吸机相关肺炎的发生率和明显减少脱机后患者的再插管率[2]。而正确掌握无创正压通气序贯治疗的时机是保证其临床疗效的首要前提[3]。近年，虽然对于无创正压通气序贯治疗的时机已进行了广泛的研究，但是对于影响序贯治疗时机的因素却研究很少。本研究探讨年龄对慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭患者的无创正压通气序贯治疗时机的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年2月至2014年11月在我院ICU住院，因COPD呼吸衰竭拟行气管插管机械通气治疗的93例患者，肺部感染均已控制，无其他严重的心、脑、肝、肾等伴发疾病，同时无无创正压通气治疗禁忌证。年龄57～86岁，平均年龄68.8岁，均为男性。按年龄分为非老年组(<65岁)、老年组(66～75岁)和高龄组(>76岁)各31例。

1.2 方法 当肺部感染控制窗出现时进行30分钟自主呼吸试验和无创正压通气序贯治疗，观察并统计自主呼吸试验通过率和无创正压通气序贯治疗的成功率。无创正压通气序贯治疗的参数设置：初始吸气压力和呼气压力分别设定为6～8 cmH2O和3～4 cmH2O，每10～15分钟调整一次参数，吸气压力每次均增加2～3 cmH2O，呼气压力每次增加1 cmH2O，呼气压力不大于5 cmH2O，吸气压力一般不大于25 cmH2O。无创正压通气序贯治疗的再插管标准：无创正压通气序贯治疗后出现下列情况之一即认为达到再插管标准，须再行气管插管治疗：①治疗2小时后，患者的动脉血pH值≤7.20，且治疗中PaCO2进行性上升；②缺氧难以纠正(充分氧疗条件下PaO2<50 mmHg)；③昏迷、昏睡或烦躁、谵妄；④呼吸抑制(呼吸频率<6～8次/min)或严重呼吸困难(呼吸频率>30次/min)；⑤呼吸或心跳停止；⑥患者呼吸频率、脉搏或血压较序贯治疗前基础值增加30%及以上。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组序贯治疗成功率比较，非老年组与老年组差异无统计学意义(P> 0.05)，与高龄组差异有显著统计学意义(χ2= 8.62，P< 0.01)。三组30分钟自主呼吸试验通过率比较，非老年组与老年组差异有统计学意义(χ2=4.89，P< 0.05)，与高龄组差异有极显著的统计学意义(χ2=12.17，P< 0.001)，见表1。

表1 三组序贯治疗成功率和30分钟自主呼吸试验通过率比较

3 讨论

有创机械通气是治疗COPD患者呼吸衰竭的重要措施，它的疗效确切、可靠；然而，其实施过程中可能发生的并发症对患者的预后常常有重大影响，如：气压伤、呼吸机相关肺炎、气管-食管瘘和呼吸机依赖等，这些并发症的出现如果处理不及时，有时甚至会危及患者的生命[4]。通过长期的临床实践和研究表明，既要保证机械通气的疗效，又要避免有创机械通气的严重并发症，目前除了仔细调节机械通气参数外，唯一肯定有效的方法是尽可能缩短有创机械通气时间[5，6]。因此，近年来，研究人员对有创机械通气后的无创正压通气序贯治疗进行了广泛的研究和临床运用，结果证实了无创正压通气序贯治疗的临床疗效。然而，无创正压通气序贯治疗的疗效发挥关键在于选择恰当的序贯治疗时机，序贯治疗时机过早常导致治疗的失败，患者再插管率增高，重新需要进行有创机械通气；而过晚则不能缩短有创机械通气时间、降低呼吸机相关肺炎的发生等，不能体现无创正压通气序贯治疗的价值[7]。如何选取恰当的无创正压通气序贯治疗时机是近年来的研究热点，目前研究结果显示选取无创正压通气序贯治疗时机的方法主要有根据肺部感染控制窗法和自主呼吸试验时间法。张静等的研究对比了这两种方法的差别，研究表明自主呼吸试验时间方法具有较高的治疗成功率[7]。本研究在年龄<65岁的患者中显示自主呼吸试验时间可以作为无创正压通气序贯治疗的选择依据，但是，在>65岁的患者中确没有发现类似的结果，显然，患者的年龄大小影响了无创正压通气序贯治疗的时机选择。研究结果显示30分钟自主呼吸试验可作为非老年患者(年龄<65岁)的无创正压通气序贯治疗时机的选择依据；而对于老年患者(年龄>65岁)，特别是高龄患者(年龄>75岁)则需要研究其他的方法作为无创正压通气序贯治疗时机的选择依据。

既往研究主要集中在无创正压通气序贯治疗的运用和序贯治疗时机选择方法的研究，对于影响无创正压通气序贯治疗时机的因素的相关研究常被忽略。影响患者无创正压通气序贯治疗时机的因素包括：年龄、肺功能、营养状态、气道舒缩功能、气道分泌物、并发症和并存病等[6，8]。年龄和肺功能是比较重要的因素，众所周知，年龄与肺功能成负相关的关系，年龄越大，肺功能可能越差[9]，所需要的机械通气辅助治疗时间越长，这提示在不同的年龄段可能需要不同的方法或选择依据来选择无创正压通气序贯治疗的时机。本研究结果显示30分钟自主呼吸试验时间可作为非老年患者的无创正压通气序贯治疗时机的选择依据，而对于老年患者和高龄患者需要研究其他的选择依据。杨阳等通过研究提出COPD有创机械通气患者宜使用2小时自主呼吸试验作为无创正压通气序贯治疗时机的选择依据[10]。仔细分析其研究，发现其纳入的研究对象以老年患者为主，其研究结果间接支持了本研究提出的无创正压通气序贯治疗时机选择时应重视患者年龄因素影响的观点。

在有创机械通气治疗过程中，机械通气治疗的时间越长，患者发生严重并发症的可能性越大，并发症的发生又会延长有创机械通气治疗的时间，影响患者的预后，甚至危及患者的生命[11]。因此，临床上为了防止类似情况的发生，必须根据每个患者的具体情况仔细分析影响其序贯治疗时机的因素，及时选取恰当的序贯治疗时机，尽快使有创机械通气向无创正压通气过渡。本研究得出的初步研究结果对无创正压通气序贯治疗时机的选择有一定指导意义，值得今后进一步深入研究。

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Effect of ages of patients on the timing choosing in noninvasive positive pressure ventilation sequential treatment

YANG Yang，ZOU Jun

(Department of Respiratory Disease，Sichuan Academy of Medical Science & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

Objective To investigate the effect of different ages of patients with chronic obstructive pulmonary diseases(COPD)on timing choosing in non-invasive positive pressure ventilation sequential treatment(NIPPVST).Methods Ninety three intubated COPD patients required NIPPVST were divided into three groups based on ages：non-old age group(younger than 65 years old)，old age group(between 66 and 75 years old)and advanced age group(older than 77 years old)，31 in each group.The pulmonary infection control window(PICW)was chosen as timing for NIPPVST.First at all，proceeding spontaneous breathing trial for 30 minutes(SBT-30)was processed，and then NIPPVST was performed.The pass rate from SBT-30 was observed and the success rates from NIPPVST were compared among the groups.Results The success rate from NIPPVST in the three groups was 88.7%，79.2% and34.6%，respectively.There was no significant difference in the success rate between the non-old age old age groups(P> 0.05).Compared with the advanced age group，the difference had obviously statistical significance(P< 0.01).The pass rate from SBT-30 in three groups was 93.4%，71.7% and 22.8%，respectively.Similarly，there was no significant difference between the non-old age and old age groups(P> 0.05)while there was highly significant difference when compared with the advanced age group(P<0.001).Conclusion PICW was not suitable for the timing choosing basis of NIPPVST in the advanced age patients with COPD.The ages of COPD patients have very important effect on the timing choosing for NIPPVST that must be taken very seriously for clinic.

NPPVST，PICW，SBT，Timing Choosing

R563.3

A

1672-6170(2015)05-0119-03

2015-05-26；

2015-06-20)