重症急性胰腺炎合并感染的临床治疗

路宝松

[摘要]急性胰腺炎是临床中比较常见的一种消化道系统急症，易产生多种并发症，并具有较高的病死率。本文针对重症急性胰腺炎合并感染的临床治疗方法进行了较深入地探讨，对于提高重症急性胰腺炎的临床疗效具有重要参考价值。

[关键词]急性胰腺炎；感染坏死；合并感染

1.前言

急性胰腺炎在临床中主要表现出局部胰腺组织炎症反应特征、其它器官伴有功能改变的常见消化系统急症。临床中约有五分之四表现为轻症或水肿性，通常在7天内即可痊愈；其余五分之一是重症急性胰腺炎，易产生并发症，具有高达10-30%的病死率。

早期重症急性胰腺炎患者主要死因是由于释放的炎症因子引发休克、多器官功能障碍及全身炎症反应综合征等。随着近年来不断发展的重症监护及疾病初期采取的诸如液体复苏和保护脏器功能等干预措施，大部分重症急性胰腺炎患者都能度过早期并发症期。但其总体死亡率并没有明显降低，在疾病发展过程中大部分患者在病后期都易于合并感染性胰腺坏死，这是引发死亡的一个重要因素。有关研究结果显示，胰腺坏死后合并感染患者具有高达66%的死亡率，而无菌性坏死患者只有15%的死亡率。所以对感染的有效防控是降低重症急性胰腺炎死亡率的一个关键因素。

2.抗生素的预防性应用

抗生素用于预防性主要是在尚无感染征象时，主动应用以避免产生胰腺感染。在临床应用中，急性胰腺炎患者的严重程度各不相同，采用抗生素用于预防性治疗，国内外应用较为普遍。有关研究结果显示，近90%的医生愿意采用抗生素进行预防性治疗，其中近四分之一的医生对患者的治疗都采用抗生素。而早期重症急性胰腺炎采用抗生素对于产生继发性胰腺感染的有效控制，使病死率明显降低，可产生其它医疗问题，目前还具有较大的争议。近年来，尽管相继开展基于循证医学理论的随机对照试验，但也具有不同的结论。

应用抗生素对重症急性胰腺炎预防的临床试验中，将患者分为对照组与治疗组两种，治疗组采用亚胺培南进行治疗，可发现胰腺坏死感染率及外感染率都明显降低，两组患者在外科手术及死亡率等方面都不存在显著差异。

在对酒精性重症急性胰腺炎患者临床试验中，治疗组采用头孢呋辛进行治疗，结果表明在并发感染率及死亡率等方面，治疗组明显低于对照组。治疗组患者每8小时应用1克亚胺培南，则会明显降低继发感染率和脏器产生并发症，但死亡率没有明显降低。采用抗生素用于预防性治疗能够使胰腺外感染发生率明显降低，所以在早期重症急性胰腺炎患者中应采用抗生素用于预防性治疗。

3.重症急性胰腺炎继发感染的治疗方法

感染性胰腺坏死是重症急性胰腺炎的一个最严重的后果，主要是指胰腺液化组织产生继发细菌感染。有观点认为，肠道细菌移位与其具有比较紧密的关系，不能达到有效血容量及激活细胞因子和炎性介质，都容易造成肠黏膜缺血与再灌注损伤，进而升高肠壁通透性，肠道黏膜损伤后，细菌通过其进入坏死组织。

另外，急性胰腺炎治疗措施也容易使细菌侵入皮肤黏膜、泌尿道及呼吸道等，利用血源性途径造成胰腺感染。坏死的胰腺组织容易在发病后半月至一月间发生感染，有研究结果显示，胰腺炎发病7天后，近四分之一的患者合并发生胰腺感染；而在15-20天时，将达到35-70%的感染率。只从临床及检查中区分无菌性与感染性坏死也具有较大的难度，临床中采用最多的鉴别方法是基于CT或超声引导实施细针穿刺活检，并将抽取物进行革兰染色，细菌培养及药敏实验。此方法具有超过90%的阳性率，超过96%的特异性，部分患者需要进行穿刺多次才能对是否发生感染进行确定。常见革兰阴性菌引发继发性胰腺感染的致病菌，从感染胰腺组织培养的细菌主要是大肠与末段回肠常驻菌，大肠杆菌、肠球菌等，可发现其与肠道细菌异位理论相符。随着长时间应用抗生素，以及一些医源性因素影响。可发生某些致病菌感染，还容易产生多重耐药菌。

4.治疗重症急性胰腺炎合并感染中外科手术的作用

相对于腹腔其它感染，因胰腺解剖位置及其坚固外膜不足的情况，感染易于向周围组织器官扩散，因而外科清创术具有较大难度。采用抗生素用于避免局部或血行细菌播散，在重要性上比其它性质的腹腔感染更高。重症急性胰腺炎患者若在临床中具有稳定情况，能够采用抗生素治疗的保守措施，可无需手术进行干预。但在众多情况下，胰腺感染采用抗生素治疗只具有辅助性作用，开腹探查，外科引流和清创感染坏死组织都是一个重要手段。有研究结果显示，应用抗生素超过三周后，重症急性胰腺炎后期产生败血症及病死率就不再降低，而更容易增加真菌感染及患者病死率，所以不可对应用抗生素治疗时间无限延长。针对采取手术进行干预的合理时机，普遍认为在客观情况允许条件下，可将手术时间适当延迟，以发现坏死胰腺及病变组织界限，使手术难度明显降低，才能有针对性地采取各种引流方式。针对无法有效控制感染尤其是早期重症胰腺炎合并腹室隔征合征患者，大部分具有不稳定的呼吸循环表现，应采取手术方法进行干预。将胰腺及胰周感染坏死组织去除，对脓液进行引流，使患者死亡率明显降低，进而获得比较满意的疗效。