不同术式后路手术治疗胸腰椎骨折术后伤椎高度测量数据的临床意义

刘文国 江向明

(崇州市人民医院 骨科， 四川 崇州 611230)

不同术式后路手术治疗胸腰椎骨折术后伤椎高度测量数据的临床意义

刘文国 江向明

(崇州市人民医院 骨科， 四川 崇州 611230)

目的 探讨两种不同术式后路手术治疗胸腰椎骨折后伤椎椎体平均高度在术后1月、1年的变化和内固定失败率，比较两种不同手术方法的优劣。方法 选取2006年1月～2012年1月，年龄在35～60岁之间胸腰椎骨折病例共计46例，根据两种不同方式后路手术将病人分为A组25例，B组21例。A组采用后侧入路经椎弓根短节段固定、椎板间植骨术。B组采取后侧入路经椎弓根短节段固定、经椎弓根植骨、伤椎重建、伤椎内固定术。分别测量其术后1月和术后1年的伤椎前后缘平均高度数据，并将数据进行比较。结果 两组病例伤椎前后缘平均高度测量数据，术后1月A组为90.72%，B组为90.76%。术后1年A组为89.58%，B组为90.46%。两组数据经t检验，无明显差异，无统计学意义(P>0.05)。但A组有3例内固定失败。结论 后路手术两种方式均可使用，但采用经椎弓根短节段固定，经椎弓根植骨、伤椎重建、伤椎内固定术从远期效果来看，尤其是青壮年患者更值得选用。

胸腰椎骨折; 后路手术； 伤椎高度

胸腰椎骨折是脊柱骨折的常见损伤类型。由于高坠伤、车祸伤等日渐增多，此类骨折亦常见于青壮年。临床上对此类骨折需手术治疗者一般采取前路或后路手术两种方式。后路手术亦有两种不同方式。本文选取2006年1月～2012年1月，不同时间段内，年龄在35～60岁之间，在本院采取两种不同后路手术方式的胸腰椎骨折病例46例，对其伤椎在术后1月和1年椎体前后缘平均高度的测量，以及内固定失败的情况进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例病例均为胸腰椎骨折，年龄35～60岁，平均年龄47.4岁，均为青壮年，其中男性30例，女性16例。爆裂压缩骨折17例，中～重度压缩骨折29例。合并脊髓神经损伤7例，颅脑损伤4例、骨盆骨折9例，下肢骨折12例，肾挫伤9例。

1.2 方法

1.2.1 将46例患者按不同手术方式分为A、B两组。A组为2006年1月～2010年10月手术患者，采取后路短节段经椎弓根内固定，椎板间植骨术共计25例。B组为2010年11月～2012年1月手术患者采取后路短节段经椎弓根内固定，伤椎重建、经伤椎内固定术共计21例。所有病例均在术后1月、术后1年进行正侧位摄片，分别测量伤椎椎体前后缘平均高度，同时了解有无内固定失败。

1.2.2 手术方法 A组：患者取俯卧位，气管插管全身麻醉。以伤椎棘突为中心，做后正中切口，分层切开暴露伤椎及相邻上、下椎体的相邻椎板和关节突关节，在c型臂x线监测下经伤椎相邻上、下椎体椎弓根植入4枚椎弓根螺钉，并安装连接棒，配合腰桥及手术床进行撑开复位，经c臂确认伤椎复位满意，对需减压者进行半侧椎板减压。将伤椎及相邻上、下椎体椎板凿成鱼鳞状，行椎板间植骨。留置负压引流管，关闭切口。B组：手术前半部分同上。撑开复位，对需减压者进行减压，后经伤椎压缩较重一侧椎弓根在c臂监测下植入导针，形成并扩大孔道。如压缩较重一侧椎弓根壁不完整，可选另一侧。用自制撬拨棒经孔道对伤椎塌陷终板实施撬拨，再经孔道置入预先制备的自体骨或人工骨，充填伤椎椎体内。满意后在伤椎一侧经椎弓根置入一枚椎弓螺钉，形成5钉2棒。安装连接棒，再次检查并分别拧紧螺帽，留置复压吸引管，逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理 合理应用抗生素预防感染，24～48小时拔除引流管，术后两周拆线，其余处理同脊柱手术常规，康复训练按规定进行。

1.3 观察指标 分别测量A、B两组患者术后1月及术后1年伤椎前后缘高度平均值以伤椎高度是否有丢失来进行比较，是否有内固定失败，从而确定两种不同的后路手术方式哪一种更为有效。

1.4 统计学方法 采用t检验比较两组的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者伤椎椎体前后缘平均高度测量，A、B两组病例伤椎前、后缘平均高度在术后1月和术后1年均无明显差异(P>0.05)，但A组内固定失败发生3例，表现为伤椎上位椎体处断钉，其中2例为一侧断钉，1例为两侧断钉(见表1)，所有病例均在1年内不同程度恢复体力劳动。两组患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

胸腰椎骨折符合手术治疗者，随着后路手术在技术和材料等方面的不断改进和完善，具有接近前路手术的优点，如减压较彻底、Cobb角矫正较好、内固定牢固、经植骨后“三柱”生物力学性能恢复较好、能取得超过80%的支撑率等。同时又避免了手术范围较大、损伤较大、手术耗时较多等不足，是目前临床较为成熟的手术选择[1～5]。

表1 两种不同后路手术方式伤椎前后缘平均高度测量表

本文将本院在不同时期内采用的两种不同方式的后路手术伤椎椎体平均高度在术后1月、1年的测量数据进行比较，虽然两组手术测量伤椎椎体前后缘平均高度在统计学上无明显差异，但B组手术采取短节段固定，较好的对伤椎实施了牵张矫正，而胸腰椎椎弓根内径足以提供植骨通道所需的要求，经此通道，对塌陷终板进行复位，并将填充材料(骨组织和人工骨替代材料)填入椎体内部，恢复椎体前、中柱的稳定及重建椎体力学性能[6，7]。同时进行伤椎椎弓根内固定，能使复位时前纵韧带获得更好的轴向复位，更有利于骨折块位置的恢复，该支点的存在对伤椎还有一个向前的推动作用，对Cobb角的减轻更有利(3)。至于是否采取6钉2棒，还是采取5钉2棒，周飞(4)认为二者并无明显差异[8，9]。本院A组手术方式经采用5钉2棒进行内固定，既解决了钉棒应力负荷问题，又减轻悬挂和平行四边形效应以及螺钉纵向距离较长的不利因素，手术时间可适当减少。反观A组虽同样采取了伤椎上、下椎体经椎弓根短节段固定，但仅行椎板间植骨，“三柱”中只有后柱得到加强，伤椎虽经复张但“空泡”现象存在，骨折愈合延长，三柱的生物力学和强度恢复时间延长，甚至不满意。随着患者体力劳动的恢复，伤椎上、下椎体经椎弓根螺钉承受的负荷更大，且悬挂及四边形效应无法解决。有报道经椎弓根进行固定长时间后出现断钉、断杆、弯曲、螺钉松动、Cobb角增加等相关并发症发生率可达21%。如果伤椎植骨成功，椎体力学性能得到较好恢复，此类并发症发生率可降低为6.4%[10～13]。本院在前段时期采取A组手术方式者，虽未发现伤椎椎体高度的明显变化，但在追访的1年内，已发生3例断钉，占A组手术病例12%。有研究证实随着时间的推移，两种后路手术都有可能发生一定程度的椎体高度丢失，而未行伤椎植骨者，在术后半年伤椎前缘高度平均丢失约0.5mm[14，15]。因本组病例追踪时间仅为1年，若能长期追踪，或许更能说明问题。加之所有病例由于未能行伤椎椎体CT扫描，无法对伤椎椎体愈合状况及愈合时间提供客观证据是一缺陷，以后应加以注意。

由于此类骨折以青壮年为多，经治疗后大多数需要恢复体力劳动，对椎体序列恢复，椎体的生物力学性能及强度的恢复要求较高，从长远的情况来看，采取B组手术的方式的优点是显而易见的，唯一不足是B组手术时间较A组手术时间稍长，且伤椎椎体植骨时要确保所经椎弓根通道的完整，防止植骨颗粒进入椎管内，造成手术源性损害，同时可根据双侧椎弓根是否完整确定采取单侧或双侧经椎弓根伤椎植骨。特别注意，所有手术都应在C臂监测下进行。

4 结论

本文资料显示，两种后路手术方式都可采用。但采用后路短节段经椎弓根固定、伤椎重建、经伤椎内固定术，可较好达到减压、复位、恢复脊柱稳定性和生物力学性能，是临床较好的手术方式选择。

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Two different methods of posterior operation for treatment of thoracolumbar fracture

LIU Wenguo, JIANG Xiangming

(DepartmentofOrthopedics,ThePeople'sHospitalofChongzhou,Chongzhou611230,Sichuan)

Objective To study on the effect of two different ways of posterior operation on treatment of thoracolumbar fracture.Methods 46 patients with thoracolumbar fracture were divided into group A and group B according to the two different ways in posterior operation. Group A took the posterior transarticular pedicle short segment fixation and vertebral lamina bone graft. Group B took the posterior transarticular pedicle, pedicle bone grafting, vertebral reconstruction, vertebral internal fixation. We measured the height of the injured vertebra 1 month and 1 year after operation.Results The measured results of the injured vertebra of Group A and Group B 1 month after operation were 90.72% and 90.76% and that 1 year after operation were 89.58% and 90.46% (P>0.05). Conclusion The two way of posterior operation can get effect on treatment of thoracolumbar fracture. The posterior transarticular pedicle short segment fixation and vertebral lamina bone graft demonstrates advantages on long-term effects, especially on the young and middle-aged patients.

Chest lumbar fractures； Posterior approach； Screw height

江向明，E-mail:2542756079@qq.com

R 683.1

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.030

2014-12-03； 编辑： 陈舟贵)