断流术与药物治疗门静脉高压上消化道出血疗效比较*

张钧 雍鹏 孙科 焦勇 余伦

(1. 广元市中心医院普外科， 四川 广元 628000; 2.成都市第二人民医院, 四川 成都 610017)

断流术与药物治疗门静脉高压上消化道出血疗效比较*

张钧1雍鹏1孙科2焦勇1余伦1

(1. 广元市中心医院普外科， 四川 广元 628000; 2.成都市第二人民医院, 四川 成都 610017)

目的 比较手术断流与药物保守治疗门静脉高压症上消化道出血的临床疗效。方法 选取住院治疗的96例肝硬化门静脉高压上消化道出血的的患者为研究对象，随机分为手术组48例和药物组48例。手术组采用外科断流术进行治疗，药物组使用奥曲肽进行保守治疗，比较两组患者治疗后的门静脉压变化、血象及肝功能情况，一年随访期内的再出血率和死亡率。结果 两组患者经治疗后，手术组门静脉压力低于药物组，再出血的发生率及死亡率也低于药物组(P<005)。结论 近期疗效显示，奥曲肽止血快，不良反应少，患者易接受，但停药后易发生再出血；从长期疗效来看，外科断流术后再出血率低，疗效确切，远期生存率高于药物治疗，且安全性较高，更具有应用价值。

门静脉高压； 消化道出血； 外科断流术； 奥曲肽； 疗效对比

门静脉高压(Portal hypertension, PHT)是由肝硬化或其他多种原因导致肝门静脉处血流不畅致门静脉系统压力超过正常值， 进而出现食管和胃底静脉曲张、脾肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿以及腹水等症状[1]。食管和胃底曲张静脉破裂所致的消化道出血往往是终末期肝病合并门静脉高压症最危险的致死原因[2]。目前肝炎后肝硬化门脉高压症的临床治疗主要有手术治疗和药物治疗[3]。本研究对我院96例肝硬化门脉高压症上消化道出血患者分别采用外科断流术和奥曲肽药物治疗，比较其临床疗效，以期为指导临床应用提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例来源于2008年1月～2012年4月期间在我院住院治疗的96例肝硬化门脉高压症上消化道出血患者，使用随机数表将病人分为手术组和药物组各48例。手术组中男性30例，女性18例；年龄31～78岁，平均(52.1±9.2)岁；术前肝功能Child分级A级17例，B级23例，C级8例；术前平均出血量(728±259)ml；初次出血5例，多次出血43例。药物组中男性36例，女性12例；年龄35～75岁，平均(55.9±11.6)岁；术前肝功能Child分级A级20例，B级22例，C级6例；术前平均出血量(694±273)ml；初次出血3例，多次出血45例。手术组和药物组患者在年龄、 性别、病情等方面的差异无显著性(P>0.05)。病例纳入标准[4]：①CT或MRI等实验室影像学检查显示有肝硬化、门静脉系扩张和脾肿大等表现。②胃镜或上消化道造影证实存在食管和(或)胃底静脉曲张。③术前近期有呕血、腹胀、黑便等临床表现④肝功能按Child分级为A级或B级的患者。病例排除标准[4]：①其他原因引起的出血。②有严重凝血功能障碍者。③合并其他系统严重疾患不能耐受手术者或药物过敏者。④精神失常或神志不清者。⑤未签署治疗知情同意书者或不能按要求随访者。

1.2 治疗方法 手术组:48例患者经诱导全身麻醉后,行气管插管，经左上腹肋缘下作L型切口，行胃网膜血管插管测量术前门静脉压力(FPP)。探查门静脉及肝脾，结扎脾动脉和脾静脉之后切除肿大的脾脏。沿胃大弯将网膜血管进入胃壁的分支(胃短静脉、胃后静脉和左下膈静脉等)结扎切断，再沿胃小弯将进入胃壁的胃左静脉分支(胃支、食管支等)结扎，注意保留其主干；向上游离食管至距离贲门约6指处结扎切断高位食管支。置入食管管状吻合器，横断食管后并将其吻合，在此测定FPP。于左膈下放置引流，充分止血后关腹。药物组：48例患者静卧给予常规吸氧、输液、禁食及补充血容量。在20ml生理盐水中加入0.1mg的奥曲肽后缓慢静脉推注，随后在5%的葡萄糖溶液60ml中加入0.3mg奥曲肽，以25μg/h的速度持续静脉输入。待患者出血停止后药物减量维持治疗72h，两组均给予护肝治疗。

1.3 观察指标 记录手术前后或药物治疗前后的门静脉压力，并根据外周血白细胞及血小板计数、白蛋白及胆红素水平以及凝血酶原活动度评价患者的肝功能；随访1年内两组再出血和生存情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件包对所得数据结果进行统计分析，计数资料采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验；计量资料采用两独立样本资料的t检验。按α=0.05的检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门静脉压力 治疗前手术组和药物组患者的平均门静脉压力间差异无统计学意义，治疗后手术组患者的门静脉压力明显低于药物组(P<0.05)，两组门静脉压力(FFP)的下降值之间的差异也具有显著性，见表1。

表1 两组患者治疗前后门静脉压力变化情况

注：与药物组比较，①P<0.05

2.2 血象及肝功能情况 手术组术后白细胞和血小板水平高于药物组(P<0.05)。但血小板升高无显著性。肝功能的检测结果中，两组患者手术前后的白蛋白、总胆红素以及凝血酶原活动度均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血象及肝功能变化情况

注：与药物组比较，①P<0.05

2.3 再出血及死亡情况 治疗后随访一年内，手术组患者再出血5例(10.4%)，药物组患者再出血18例(37.5%)两组差异具有显著性(P<0.05)。手术组患者死亡4例(8.3%)，药物组患者死亡16例(33.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肝硬化门脉高压并发食管或胃底静脉曲张的几率约为40%[5],其出血的概率高达30%且出血量大，是临床上的急重症之一，病死率高。其治疗必须依赖有效快速的止血措施防治失血性休克以及肝性脑病等并发症以抢救患者的生命。本研究对比了常见的手术治疗方式断流术(脾切除联合贲门周围血管离断术)及药物奥曲肽治疗该急症的临床疗效，结果显示：采用断流术治疗的患者其门静脉压力较采用奥曲肽治疗的患者对比治疗前有显著下降(P<0.05)，说明手术治疗因其彻底阻断了曲张静脉的血流来源，减少了血流淤积时间，使门脉系统的高压状态得到了缓解；而理论上奥曲肽可以选择性地对抗胰高血糖素的作用降低门脉系统的压力，但这一观点在本研究中结果中未能得到证实，药物组手术前后门静脉压力的变化不具有显著性(t=1.576,P=0.119)。

对比两组患者的血象和肝功能变化,手术组术后的白细胞水平高于药物组(P<0.05)，而两组在术前的差异不具有统计学意义。手术组患者术后的平均血小板也高于药物组，但差异没有显著性(P>0.05)。手术组治疗后白细胞和血小板的升高表明断流术切除脾脏后能有效对抗术前脾功能亢进引起的白细胞和血小板减低，一方面通过减少破坏全血细胞的场所实现，另一方面通过降低门静脉血栓形成几率缓解脾亢而实现。

肝功能的检测结果中，两组患者手术前后的白蛋白、总胆红素以及凝血酶原活动度均没有统计学上的差异。手术组和药物组患者各自手术前后者三项指标的变化也不具有显著性。有学者认为断流术能解除患者的脾功能亢进，可阻断肝门系统异常的血流，局部降压、控制出血的效果好，并且保证门静脉血流顺利进入肝脏，有利于肝功能的改善[6]。杨海山[7]等人也认为使用皮经肝穿刺门静脉造影食管胃底静脉栓塞联合脾动脉造影栓塞术等改良介入断流术式后不仅能有效止血，还可减少腹水，升高白蛋白。但本课题病例未能证实上述肝功能项目的改善。

对比手术组和药物组患者随访一年期内的再出血率和死亡率，手术组明显低于药物组，且差异均具有显著性(P<0.05)。表明手术治疗门静脉高压并消化道出血比药物治疗的患者有更好的生活质量和生存率。虽然奥曲肽等药物治疗较侵入性的手术治疗操作简单，费用低，止血快而效果显著，患者易于接受，在广大的基层医院特别是医疗设备和医生技术水平受限的地区仍是治疗的首选。但其不能从根本上消除出血的原因，一旦发生再出血，其出血量大，致死率高，故有学者认为非手术治疗都是过渡性的,绝大多数最终仍需手术治疗[8]。并且国内外已有众多研究表明，手术治疗的效果明显优于药物及内镜等保守治疗方法的疗效[9]。尽管手术治疗组再出血及死亡率较药物组低，但一旦发生，病情凶险。笔者认为，治疗过程中应注意以下几点：①手术过程中应彻底结扎和离段异常的侧支静脉，尤其是位置相对隐蔽的高位和异位食管支，并在横断食管基础上用吻合器进行吻合，解除食管曲张的静脉，长期地改善门静脉系统的血供。②严格地把握手术的指征以及合理选择手术的时机：对于以往有消化道出血史，出血量大，速度快，保守治疗难以控制病情且肝功能尚可，全身状况和可以耐受手术者均考虑尽快手术及时止血。而对于肝功能C级的患者，应持谨慎态度，特别是伴有肝性脑病、肝肾综合征或凝血功能障碍的患者，可考虑先进行保守治疗控制出血，待肝功能改善至B级以上再进行手术治疗。③术后再次发生出血的的原因很多，也可由非静脉曲张破裂造成，如消化性溃疡、消化性食管炎及胃炎等，加之患者本身肝功能受损、凝血功能异常而易发生严重的大出血。对于再出血的患者，应先诊断出血部位和原因，根据病因采用止血药物如凝血酶、硬化剂等治疗，必要时进行缝扎止血。

4 结论

外科断流术治疗门脉高压症上消化道出血安全有效，能有效控制出血，其存活率高于药物治疗，且并发症少，特别对于急诊大出血的患者，外科手术是抢救其生命的重要手段。

[1]王立山，牛跃平.择期联合断流术治疗门静脉高压症并上消化道出血[J]. 河南外科学杂志， 2008， 14(1):41-42.

[2]Dzeletovic I, Baron TH. History of portal hypertension and endoscopic treatment of esophageal varices [J]. Gastrointest Endose, 2012, 75(6):1244-1249.

[3]中华医学会消化病学分会．肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 [J]. 中华保健医学杂志，2008，10(4)：241-248.

[4]高政聪. 肝硬化诊断方法研究新进展 [J]. 甘肃医药, 2012, 9:675-677.

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[6]王志宏. 择期联合断流术治疗门静脉高压症并上消化道出血 25 例体会[J] .中国保健营养，2013，1:127.

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Comparative effectiveness research on devascularization and medications therapy in portal hypertension induced upper gastrointestinal hemorrhage

ZHANG Jun1, YON Peng1, SUN Ke2,etal

(1.CentralHospitalofGuangyuan,Guangyuan628000,Sichuan;
2.TheSecondPeopleHospitalofChengdu,Chengdu610017)

Objective To compare the curative effect of devascularization and medications therapy in portal hypertension induced upper gastrointestinal hemorrhage. Methods 96 patients with portal hypertension induced upper gastrointestinal hemorrhage were randomly randomly divided into surgical group (n=48) and medication group (n=48). The surgical group

devascularization while the medication group received octreotide therapy. The clinical efficacy was evaluated respectively by portal venous pressure，hemogram and liver function. The rehaemorrhage ratio, mortality rate of each group after 12 months of follow-up were measured. Results After treatment, the portal venous pressure of surgical group and rehaemorrhage ratio as well as mortality rate was significantly lower than that of medication group. Rehaemorrhage ratio and mortality rates of the surgical group after 12 months of follow-up were also below the latter. Conclusion The recent curative efficacy of octreotide is considered as fast hemostasis speed, less adverse reaction and good acceptability. In the long run devascularization is a superior method with lower rehaemorrhage ratio and better long-term survival rate that worth clinical popularization.

Portal hypertension; Upper gastrointestinal hemorrhage; Devascularization; Octreotide; Clinical effect

四川省卫生厅科研课题(9512013Y0643)

孙科，E-mail:sunke@c163.net

R 573.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.07.020

2014-09-02； 编辑： 陈舟贵)