以慢性咳嗽为主要表现的支气管相关淋巴组织淋巴瘤1例

张齐武 高俊峰 左 中

·病例报告·

以慢性咳嗽为主要表现的支气管相关淋巴组织淋巴瘤1例

张齐武1高俊峰1左 中2

淋巴瘤； 支气管相关； 咳嗽，慢性

病例资料

患者女，42岁。银行职员。主诉发作性咳嗽、胸闷4年，加重1个月于2014年5月13日入院。缘于4年前始，每年4月至6月初，出现阵发性中重度咳嗽，并感轻度胸闷，接触油烟、香水后加重，症状可自行缓解。1个月前上述症状复发并加重，到我院门诊就诊，胸片检查无异常，气道反应性测定结果(±)，拟诊“咳嗽变异性哮喘”，试吸入福莫特罗布地奈德(160/4.5 μg)，2次/d，并联用孟鲁司特钠片10 mg，口服，1次/晚，上述症状未见明显好转，入我院进一步诊治。病来无发热、咯血、盗汗、胸痛，消瘦、声音嘶哑、饮水呛咳、反酸、喛气、鼻塞、流涕等。精神和食欲一般，睡眠欠佳，体重未见明显变化，大小便正常。既往史：乙型肝炎病毒携带10余年，否认结核、疟疾等传染病史，否认外伤史、输血史、药物过敏史，预防接种按要求进行。无放射物、毒物、毒品接触史，无吸烟史，无饮酒嗜好。月经史：14岁 (4～6)/(28～30)，2014年4月15日，色、量正常。已婚，育有1子，爱人及孩子身体健康。家族史：父亲死因不明，母亲因高血压病故，家族中无传染病及遗传病史。体格检查：体温37.1 ℃，脉搏82次/min，呼吸22次/min，血压120/70 mmHg。一般状况好。全身浅表淋巴结无肿大。口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓苔。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称。听诊两肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心脏及腹部查体无异常。血常规WBC 7.1×109/L，中性粒细胞48.7%，淋巴细胞38.4%，红细胞4.09×1012/L，血小板218×109/L，均在正常范围，但单核细胞0.64×109/L(正常值0.1×109～0.6×109/L)，略高于正常。尿常规白细胞计数12.54个/μL(正常值0～9个/μL)，鳞状上皮细胞23.76个/μL(正常值0～5个/μL)，余各项正常。肝肾功能及电解质均正常范围。痰培养生长正常咽喉菌群。心电图正常。肺部CT示右肺尖微小结节影(直径约0.3 cm)。肺功能检查：FEV1占预计值100.8%，FEV1/FVC 90.06%，RV/TLC 42.75%，DLCO 占预计值58.5%。气道反应性(±，FEV1下降18.4%)。彩超检查示甲状腺结节(0.4 cm×0.3 cm)，左锁骨上见一淋巴结(0.4 cm×0.3 cm)。肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱等未见异常。心脏彩超未见异常。2014年5月15日行电子支气管镜检查，见气管及左、右主支气管各散见5～6枚肉色小结节，似黄豆大小，表面光滑，边界清楚，见图1。荧光支气管镜检查见小结节呈粉红色，见图2。镜下多次对扁平隆起病灶取活检。2014年5月24日病理回报：粘膜固有层内片状聚集的一致性小淋巴细胞，可见亲表皮现象，见图3，免疫标记多为B淋巴细胞，含有少量T淋巴细胞，考虑为支气管的黏膜相关淋巴组织淋巴瘤可能。肺部PET/CT检查显示：(1)左主支管壁欠光滑，表面微结节，余气管未见明显异常；(2)右肺上、中叶微结节，右上胸膜局部增厚，代谢未见异常。2014年5月27日北京友谊医院病理科(北京市临床医学研究所淋巴瘤诊断研究中心)根据本院提供的切片、蜡块结合免疫组化分析(CD20++;CD3、CD5少量细胞+;CD43阳性细胞大于CD3；KI-67阳性细胞约为5%；CD21、CD23示散在FDC网；Kappa、Lambda散在细胞+；CyclinD1-；CD10-；BCL-6-)诊断：符合非霍奇金黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤。结合标本来源，临床诊断：支气管相关淋巴组织(bronchus associated lymphoid tissue, BALT)淋巴瘤。

图1 电子支气管镜，右主支气管壁多发结节

图2 荧光支气管镜，结节呈粉红色

图3 HE染色400倍，见粘膜固有层内片状聚集的一致性小淋巴细胞，可见亲表皮现象

讨 论

慢性咳嗽是指咳嗽症状持续8周以上者，其常见疾病包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流、嗜酸粒细胞性支气管炎等[1]。本例患者咳嗽病史4年，发病存在季节性，胸片检查无异常，气道反应性检查时FEV1下降18.4%(一般下降20%以上有意义)，确实要考虑咳嗽变异性哮喘诊断。针对哮喘治疗疗效欠佳，提示存在其它疾病的可能。最后，通过电子支气管镜检查，专科病理协助，明确了诊断。本例确诊经过存在如下启示，在进行慢性咳嗽病因诊断过程中，应及时行电子支气管镜检查，避免延误诊断。

起源于气道的黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤被称为BALT淋巴瘤[2-4]。它是肺原发性非霍奇金淋巴瘤的一种亚型，呈低度恶性，临床罕见，发生于气管、左右主支气管的病例更少，确诊依靠病理诊断。1999年日本学者Tsurutain[5]报道了1例气管内MALT。该患者为74岁女性，无症状和体征，胸部X线检查见气管内小结节影，支气管镜下呈息肉样改变。2013年，Ding等[6]报道1例BALT淋巴瘤。患者为49岁女性，主诉呼吸困难4年，加重2个月。CT示气管内软组织影并管腔广泛狭窄，支气管镜示气管近端到左主支气管范围内，有多发、大小不等的息肉样结节，并管腔狭窄。2例患者也均经过支气管镜活检并结合病理检查明确诊断。虽然本例患者也为女性，但年龄较前2例患者小，除气管外，病变还累及到左右主支气管。本例肺部CT示右上叶微小结节，B超见一左锁骨淋巴结，它们与BALT淋巴瘤的关系有待临床进一步观察。

自发性荧光支气管镜检查(autofluorecence bronchoscopy, AFB)是以波长442 nm的蓝色激光照射支气管黏膜，支气管上皮的异型增生、原位癌和微小浸润癌等病变区呈红色或红棕色，而正常区呈绿色，借助电脑图像处理可以明确病变部位及其范围[7]，对中度至重度异型增生和 原位癌的诊断敏感性可提高38%～160%[8]。本例患者荧光支气管镜检查显示，病灶也呈粉红色。提示荧光支气管镜检查有助于BALT淋巴瘤诊断，但可能无法将该病与肺癌区别。

PET/CT可以发现体内的高代谢灶，可以反映非霍奇金淋巴瘤细胞的生长能力[9]。本例患者接受了该项检查，结果显示左主支气管壁欠光滑，存在微结节，但代谢水平正常。据此推测，本例BALT淋巴瘤代谢不活跃，间接提示其恶性程度较低，且未出现明显转移。

BALT淋巴瘤属于B细胞淋巴瘤，适合采用R-CHOP方案进行化疗和靶向治疗。从文献报道看，该病预后较好[10]。不过，使用利妥昔单抗(R)时，应了解体内乙肝病毒复制的情况，必要时要先进行抗乙肝病毒治疗。

1 赖克方, 陈如冲, 刘春丽, 等. 不明原因慢性咳嗽的病因分布及诊断程序的建立[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(2)：96-99.

2 韩锋锋, 杨天芸, 宋 琳, 等. 肺原发性支气管相关淋巴组织淋巴瘤临床分析[J]. 临床内科杂志, 2011, 28(2)：118-121.

3 陈华夏, 高金明, 郭子建. 支气管相关淋巴组织研究进展[J]. 国际呼吸杂志, 2008, 28(6): 364-367.

4 忻 宇, 杨新法, 黄进肃, 等. 原发性支气管黏膜相关淋巴瘤一例及文献复习[J]. 临床肺科杂志, 2004, 9(5): 524.

5 Tsurutani J, Kinoshita A, Kaida H, et al. Bronchoscopic therapy for mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the trachea[J]. Intern Med, 1999, 38(3): 276-278.

6 Ding J, Chen Z, Shi M. Tracheal stenting for primary tracheal mucosa- associated lymphoid tissue lymphoma[J]. Eur J Med Res, 2013, 18: 8.

7 Lam S, leRiche CL, Zheng Y, et al. Sex-related differences in bronchial epithelial changes associated with tobacco smoking[J]. J Natl Cancer Inst, 1999, 91(8): 691-696.

8 闵 锐, 李梅梅, 殷凯生. 自发性荧光支气管镜在肺癌早期定位诊断中的应用[J]. 癌症, 2003, 22(10)：1110-1113.

9 华逢春, 任树华, 冯晓源, 等. 18F-FDG PET/CT在非霍奇金淋巴瘤疗效评价中的应用价值[J]. 上海医学影像, 2009, 18(4)：273-276.

10 徐 锋, 徐作军. 原发性气管非何杰金淋巴瘤一例并文献复习[J]. 中华全科医师杂志, 2006, 5(2): 119-121.

(本文编辑：黄红稷)

张齐武，高俊峰，左 中. 以慢性咳嗽为主要表现的支气管相关淋巴组织淋巴瘤1例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 119-121.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.033

116021 大连，解放军第210医院呼吸内科1、病理科2

张齐武，Email: 2580187731@qq.com

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2014-07-22)