支气管镜介入热消融术治疗中央型晚期肺癌的临床观察

姚汉清 王正东 朱湘平 徐兴祥 许文景 秦 艳 凡兰桂

·论著·

支气管镜介入热消融术治疗中央型晚期肺癌的临床观察

姚汉清1王正东1朱湘平1徐兴祥1许文景1秦 艳2凡兰桂2

目的探讨支气管镜介入热消融术治疗中央型晚期肺癌气道狭窄的临床效果及安全性。方法回顾性分析56例经支气管镜活检病理确诊的合并中心气道狭窄的晚期肺癌患者，在局部麻醉下采用支气管镜介导下联合应用氩气刀和高频电刀治疗；以病变狭窄获得再通、临床症状改善进行即时疗效评价，疗效判断标准：完全有效，患者呼吸困难症状消失，腔内新生物完全清除，气道恢复通畅；部分有效，患者呼吸困难症状改善，腔内新生物大部分被清除，超过50%的狭窄管腔重新开放；轻度有效，患者呼吸困难症状改善，腔内新生物小部分被清除，管腔狭窄改善不足50%，经引流狭窄远端肺部炎症消散；无效，腔内新生物未清除，患者呼吸困难无改善。结果56例患者共行肿瘤热消融术治疗105次，一般每个患者治疗1～4次，最多一例治疗11次。临床评价完全有效8例(14.3%)，部分有效27例(48.2%)，轻度有效21例(37.5%)，即时有效率为100%。术中、术后患者未出现严重并发症。结论局部麻醉下行支气管镜介入热消融术治疗中央型晚期肺癌疗效佳，并发症少，麻醉风险低，患者耐受好，值得借鉴和临床推广。

热消融术； 氩等离子体凝固术； 高频电刀； 支气管肺癌； 气道狭窄

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势，病死率已跃居各种恶性肿瘤之首。由于肺癌难于早期诊断，大部分患者确诊时已属中晚期[1]。气管支气管内中央型晚期肺癌是临床上导致气道狭窄和阻塞的最常见原因之一，可导致呼吸困难及反复肺部感染，一般的平喘药物及抗菌治疗无效或效果不佳。对于恶性气道狭窄性病变除了考虑放化疗外，为改善患者的临床症状和生活质量，采用各种姑息性治疗手段越来越受到重视[2]。其中支气管镜介入热消融术，包括氩等离子体凝固术(argon plasma coagulation,APC)和高频电刀可以对肿瘤进行电切、电凝，有效清除肿瘤，恢复气道通畅，因此在姑息性治疗中具有很高的价值[3-4]。我科于2012年7月开始应用氩气刀联合高频电刀通过电子支气管镜治疗中央型晚期肺癌，临床疗效甚佳，现总结如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2012年7月至2014年8月期间我院住院治疗的病理确诊的恶性气道狭窄患者56例，其中男性39例，女性17例，年龄分布49～81岁，中位年龄64岁。患者组织病理学分类如下：鳞癌34例，腺癌12例，小细胞肺癌10例。主要临床表现为不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷、气喘、呼吸困难或痰中带血，约50%的患者合并阻塞性肺不张或阻塞性肺炎，绝大多数患者听诊呼吸音减弱和/或局限性哮鸣音。所有病例均为腔内型病变，均导致不同程度的气道狭窄。狭窄部位：气管病变6例，左主支气管病变8例，左下肺支气管病变6例，左上肺支气管病变5例，左上肺舌段支气管病变3例，左肺固有上叶支气管病变4例，右主支气管病变6例，右上肺支气管病变3例，右肺中间支气管病变8例，右中肺支气管病变3例，右下肺支气管病变4例。气道狭窄程度分级：新生物阻塞气道横断面﹥2/3为重度，新生物阻塞气道横断面1/3～2/3为中度；新生物阻塞气道横断面≤1/3为轻度。据此判断56例患者中重度狭窄38例，占68%，中度狭窄15例，占27%，轻度狭窄3例，占5%。

二、治疗器械

BF 1T260型电子支气管镜(日本，Olympus公司)外径5.9 mm，活检操作孔道直径2.8 mm； VIO 200S型氩气刀(德国，ERBE公司)；APC导管(德国，ERBE公司)，长度1.5 m，直径1.5 mm；VIO 200S高频电发生器(德国，ERBE公司)及配套的柱状电凝探头。

三、治疗方法

治疗前进行病毒指标(乙丙肝、梅毒和HIV等)、血常规、凝血常规、血压和心电图检查以排除因心脑血管疾病或凝血功能障碍等导致支气管镜介入治疗过程中发生危险的可能。术前所有病例均经过科内讨论，评估适应症，排除禁忌症，并制定治疗方案、术中拟解决关键问题以及应急预案等。检查当日禁食水6 h以防术中发生呕吐而引起误吸。采用2% 利多卡因雾化吸入及气管内表面麻醉，联合静脉应用咪达唑仑，绝大多数患者麻醉效果满意，术前及术中利多卡因的总量一般控制在300 mg 左右，最多不超过400 mg。检查过程中常规鼻导管吸氧(吸氧浓度小于40%)，持续心电及血氧饱和度监测。接通电源，连接高频电刀电凝探头或氩气刀导管，测试其工作状态备用。患者取仰卧位，一侧小腿备皮后将电极片平整紧密黏贴于此。将电子支气管镜插入气道，向病灶所在气管或支气管内注入0.5‰肾上腺素10 ml促进局部黏膜血管收缩。再将电刀经活检孔道插入，伸出支气管镜前端1～1.5 cm至病灶处，脚踏电凝开关，在支气管镜直视下联合应用氩气刀和高频电刀对病灶进行电凝烧灼治疗。应用氩气刀，调节气流速度为0.3～2.0 L/m，输出功率20～40 W，导管前端距离病灶上方约1 cm。而应用高频电刀，电凝探头须直接接触病灶进行灼烧，每次治疗时间一般在30 min～2 h，每次治疗间隔3～5 d，治疗过程中须不断将痰液、血液和坏死物清除干净，以免坏死物黏附于病变表面影响继续烧灼治疗效果。如出血病灶渗血，可予以冰生理盐水或血凝酶局部注入止血治疗，或静脉、皮下、肌肉注射血凝酶治疗。 “气管下段鳞癌”患者经支气管镜下高频电刀治疗前、治疗中、治疗后的内镜下表现，见图1。

图1 支气管镜下高频电刀治疗内镜表现

四、即时疗效判断

术后立即进行疗效评价，主要评价指标有：患者呼吸困难改善情况及气道狭窄改善程度(胸部CT、支气管镜复查结果)。疗效判断标准[4]：①完全有效，患者呼吸困难症状消失，腔内新生物完全清除，气道恢复通畅；②部分有效，患者呼吸困难症状改善，腔内新生物大部分被清除，超过50%的狭窄管腔重新开放；③轻度有效，患者呼吸困难症状改善，腔内新生物小部分被清除，管腔狭窄改善不足50%，经引流狭窄远端肺部炎症消散；④无效，腔内新生物未清除，患者呼吸困难无改善。

结 果

一、 临床疗效

本组56例气管支气管内晚期肺癌患者，经支气管镜介入热消融术治疗共105次，3例患者治疗≥5次；4例患者治疗4次；5例患者治疗3次；8例患者治疗2次；其余36例患者仅治疗1次，其中有一例81岁气管鳞癌支架置入术后再狭窄的女性患者共治疗11次。术后所有患者呼吸困难症状得到明显缓解，血氧饱和度增加，90%以上的患者经一次治疗后即感咳嗽、胸闷、气喘等症状减轻。疗效评价：完全有效8例(14.3%)，部分有效27例(48.2%)，轻度有效21例(37.5%)，无效0例(0%)，及时有效率为100%。

二、术中及术后并发症

术中在清除创面碳化坏死物时均有的不同程度的渗血，但大出血极少见，其中有1例患者术中出血量约为50 ml，予支气管镜局部喷洒冰生理盐水和0.5‰肾上腺素，氩气刀电凝止血治疗后观察无活动性出血点，术后2 d无痰血。11例患者术后出现少量咯血，予氨甲环酸静脉止血治疗1～2 d后痰血消失。本研究中术后无大咯血病例。术中血氧饱和度下降至85%者占57.1%(32/56)，心率增加至120次以上者占62.5%(35/56)，收缩压升高大于160 mmHg者71.4%(40/56)，此时需立即停止操作，继续鼻导管吸氧并短暂提高吸氧流速至5～10 L/min，通常患者生命体征能很快恢复正常，之后操作可以继续进行。术后有12例患者出现38 ℃以下低热，未特殊处理，1 d后体温降至正常，无高热病例。术后原有的远端阻塞性肺炎患者经抗感染治疗均好转。未出现气道壁穿孔、气胸、纵隔气肿、呼吸道烧伤、皮肤烧伤、气管周围大血管损伤、窒息、心脏骤停等病例，无内镜损伤。

讨 论

氩气刀是应用高频高压电，将惰性的氩气流电离成氩离子，通过单极技术，使电流从高频输出电极均匀流向组织，并以非直接接触的方式集中于与之最接近的一个点上，通过热效应使局部组织失活和止血。APC强烈的干燥作用可使组织挛缩，达到治疗作用[5-6]。APC治疗烟雾较少，视野清晰；不与病灶直接接触，避免了探头被组织黏连；电凝光束呈蓝白色，可视性佳，且APC凝固深度为3～5 mm，可以避免穿孔[7]。APC的并发症有气胸、纵隔气肿及皮下气肿等，但极其罕见，发生后经吸氧等处理可在短时间内痊愈[8]，因此临床应用安全性高。目前APC主要用于气管、支气管管腔内的肿瘤、阻塞和出血等介入治疗[9-10]。

高频电刀为另一种热消融技术，它是利用高密度的高频电流将电能转化为热能，利用热作用对肿瘤进行电切和电凝[11]。我们应用高频电刀的柱状电凝探头对病灶进行烧灼，能快速有效地清除肿瘤，解除气道阻塞，接近气管腔黏膜时，先以氩气刀凝固病变组织。如果病变组织质地较脆其血管丰富，为减少出血可先采用APC烧灼表面血管[12]，继以高频电刀清除病变组织，术中可同时局部喷止血药减少出血。因此，联合应用上述两种介入治疗技术，可以充分发挥其各自优势，从而达到安全有效治疗气管支气管腔内恶性肿瘤，解除气道梗阻，缓解患者呼吸困难症状的目的。

虽然APC联合高频电刀治疗气道恶性狭窄操作方便，治疗安全有效，并发症少，但是对于初学者来说，应注意以下几点：①操作者应充分了解正常的管壁结构和解剖走向，并在术前行胸部增强CT或者三维成像检查充分评估肿瘤的生长范围，术中先探明支气管走行后方可治疗，避免损伤正常支气管壁；②治疗时不宜持续高浓度吸氧，以防遇高频电流点燃后灼伤气道；③高频电刀和氩气刀的功率<50 W，每次治疗时间<5 s[13]；④APC导管管口距离病灶上方1 cm左右，高频电刀电凝探头须直接接触病灶灼烧，另外，两种治疗导管需超出支气管镜头端1 cm以上，以防电流灼伤支气管镜；⑤热消融治疗后，需定期复查支气管镜或三维成像检查评估气道内病灶消长情况，必要时支气管镜下清理坏死组织，通畅气道[14]。另外，本研究中所有患者包括大气道重度狭窄的复杂病例在治疗过程中均采用2%利多卡因雾化吸入及气管内表面麻醉联合静脉应用咪达唑仑的局部麻醉方式，均取得满意的麻醉效果，患者可耐受，避免了全身麻醉药物对心血管系统、呼吸抑制的不良影响，降低了治疗中发生心脑血管等麻醉意外的机率，同时降低了治疗费用，节约了手术资源。

本研究中联合应用氩气刀和高频电刀这两种支气管镜介入热消融术治疗中央型晚期肺癌，术中出血少，患者痛苦小，具有较好的安全性，它能快速有效消除肿瘤，恢复气道通畅，改善患者生存质量，延长生存时间，因此是姑息性治疗恶性气道狭窄快捷有效的手段，值得临床推广。

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4 程义局, 朱 辉, 王 可. 电子支气管镜介导高频电刀治疗气管支气管内良性肿瘤84例分析[J]. 重庆医学, 2012, 41(11): 1077-1078.

5 刘志萍, 王莉君, 刘 敏. 内镜下氩气刀治疗气道内肿瘤21例临床分析[J]. 吉林医学, 2011, 32(27): 5783-5784.

6 罗炳清, 柯明耀, 吴雪梅, 等. 经支气管镜氩气刀治疗中央型晚期肺癌[J]. 临床肺科杂志, 2011, 16(11): 1640-1641.

7 李王平, 李春梅, 傅恩清, 等. 支气管镜介入氩等离子体凝固[J]. 国际呼吸杂志, 2012, 32(4): 296-298.

8 李朝霞, 张睢扬, 闫春连, 等. 氩气刀联合高频电刀及冷冻刀治疗气道狭窄的临床疗效[J]. 临床肺科杂志, 2012, 17(6): 1031-1033.

9 Bugalho A, Oliveira A, Semedo J, et al. Argon plasma treatment in benign metastasizing leiomyoma of the lung: a case report[J]. Rev Port Pneumol, 2010, 16(6): 921-923, 925.

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11 王继旺, 黄 茂, 齐 栩, 等. 喉罩通气全麻支气管镜下高电灼联合冷冻治疗气管错构瘤2例并文献复习[J]. 中国肺癌杂志, 2011, 14(2): 177-180.

12 贾 玮, 王洪武, 周云芝, 等. 氩气刀联合二氧化碳冷冻治疗气管支气管低度恶性肿瘤12例[J]. 天津医药, 2010, 38(3): 246-247.

13 吴雪梅, 柯明耀, 陈玲玲, 等. 经电子支气管镜氩气刀治疗气道狭窄的探讨[J]. 临床肺科杂志, 2009, 14(6): 713-714.

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(本文编辑：黄红稷)

姚汉清，王正东，朱湘平，等. 支气管镜介入热消融术治疗中央型晚期肺癌的临床观察[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 49-52.

·医学动态·

多国科学家共同发现卵巢癌新易感位点

近日，来自英美法德等多个国家的研究人员发现利用GWAS方法以及对大量临床病例和BRCA1/2突变基因携带者进行相关性分析，发现了6个新的侵袭性上皮卵巢癌(EOC)易感位点。这项研究对提高针对BRCA1/2突变基因携带者进行的临床风险预测准确率具有非常重要的意义。

研究人员指出，之前的研究发现携带BRCA1/2突变基因的人群具有发生上皮卵巢癌的高风险性，在基于人群的全基因组关联性分析(GWAS)中已经发现12个上皮卵巢癌易感等位基因，这些位点的关联模式与BRCA1/2突变基因携带者的关联模式呈现一致性。在对1000项基因组计划数据进行归责后，研究人员对大量临床样本和BRCA1/2突变基因携带者的基因进行了遗传变异与发生EOC风险的相关性分析，发现了6个新的EOC易感位点，都与EOC风险具有明显相关性。

Clinical observation of bronchoscopic thermal ablation therapy for central advanced lung cancer

YaoHanqing1,WangZhengdong1,ZhuXiangping1,XuXingxiang1,XuWenjing1,QinYan2,FanLangui2(1DepartmentofRespiratoryMedicine;2CenterofEndoscopy,NorthernJiangsuPeople′sHospital,Yangzhou225001,China)

ZhuXiangping,Email:yzsbzxp@126.comXuXingxiang,E-mail:xuxx63@sina.com

Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of thermal ablation therapy for airway stenosis with central advanced lung cancer. Methods A total of 56 cases with central airway stenosis diagnosed as advanced lung cancer by bronchoscopic biopsy were analyzed retrospectively, who were bronchoscope mediated treatment with combination of argon plasma coagulation and high-frequency electric knife under local anesthesia. The timely therapeutic effects were evaluated based on recanalization of stenosis and improvement of clinical symptoms after interventional treatment. The curative effect judgment standard: Fully effective, patients′dyspnea disappeared, mass in the airway lumen was completely removed, and the airway patency was restored; Partly effective: patients′dyspnea improved, most of mass in the lumen had been cleared, more than 50% stenosis of lumen reopened; Mildly effective: patients′dyspnea improved, only small part of mass in the lumen was cleared, luminal stenosis improved less than 50%, and the distal lung inflammation dissipate after drainage; Invalid: mass in the airway lumen wasn′t removed, and patients′dyspnea didn′t improve. Results A total of 56 patients underwent thermal ablation of 105 times. Generally, each for 1-4 times, only one case up to 11 times.The clinical effect evaluation results were as follow: completely effective 8 cases (14.3%), partially effective 27 cases (48.2%), mildly effective 21 cases (37.5%), total timely effective rate was 100%. During and after the operation, no patients had serious complications. Conclusion Bronchoscopic thermal ablation therapy for airway stenosis with central advanced lung cancer under local anesthesia is effective, with fewer complications, low anesthetic risk, and better patient tolerance. It is worthy of reference and clinical application.

Thermal ablation; Argon plasma coagulation; High-frequency electric knife; Bronchogenic carcinoma; Airway stenosis

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.011

江苏省临床医学科技专项—新型临床诊疗技术攻关(SBL201230144)

225001 扬州，江苏省苏北人民医院呼吸科1、内镜中心2

朱湘平，Email：yzsbzxp@126.com 徐兴祥，Email: xuxx63@sina.com

R734.2，R563

A

2014-12-19)