小骨窗开颅微创血肿清除术治疗高血压脑出血的临床体会*

谢海峰 彭文益 马何 范永东 吴克洪 胡刚

高血压脑出血是临床中最常见的出血性卒中疾病，近年来，随着物质生活水平的提高和人口老龄化的出现，高血压脑出血患者发病率明显增加，年发病率已经在（50~100）/10万人，而在发达国家占人群死亡常见病因的第2位[1-2]。该病多为高血压患者在血管病变的基础上，在没有外伤情况下发生的急性出血性卒中，多见于45岁以上中老年人，该病病情发展极快，如治疗不及时，致残率、致死率均极高。目前高血压脑出血有药物保守治疗、穿刺淬吸血肿引流、小骨窗开颅微创手术、传统骨瓣开颅手术等治疗方法[3-4]。本文对本院2010年以来采用小骨窗开颅微创手术和传统骨瓣开颅手术治疗的100例患者进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月-2014年10月在本院接受手术治疗的高血压脑出血患者100例作为研究对象，患者随机分为小骨窗开颅微创血肿清除手术组（观察组）和传统骨瓣开颅血肿清除手术组（对照组），每组各50例。符合以下标准患者纳入：（1）有高血压病史，入院时血压均较高，收缩压160~260 mm Hg，并排除其他原因的自发性脑出血；（2）头颅CT提示：血肿位于幕上皮质下、基底节区或丘脑血肿（其他脑室内、后颅窝等血肿除外）；（3）血肿量>30 mL；（4）术前格拉斯哥评分（GCS评分）6~12分，无脑疝表现与体征；（5）无其他重要脏器功能不全；（6）手术距离发病时间均<24 h[5]。观察组男36例，女14例，年龄43~77岁，平均（62.1±5.8）岁，出血量（45.5±4.3）mL，发病时间（6.1±1.1）h；对照组男34例，女16例，年龄（44~78）岁，平均（61.6±5.6）岁，出血量（43.8±3.8）mL，发病时间（6.2±1.2）h，两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 观察组行小骨窗开颅微创血肿清除术：（1）经CT扫描明确血肿部位；（2）局部浸润麻醉加部分静脉小剂量镇静剂（10例患者躁动明显用全身麻醉）；（3）根据术前头颅CT显示，在头皮上离血肿最近处画出血肿位置，并画出侧裂的投影位置，作一横跨侧裂及血肿位置的纵形直切口或“S”形切口，一般为颞部耳前1 cm，长约4~6 cm，切开头皮及颞肌，撑开器撑开切口暴露颅骨，颅骨钻孔且咬除颅骨形成一直径约3~4 cm大小骨窗，“+”字型打开硬膜。（4）显微镜下操作：避开重要血管和功能区，10例血肿离外侧裂较远者作皮质切口长度<2 cm经皮质进入血肿腔；40例通过外侧裂入路，在显微镜下于侧裂静脉的额侧锐性切开蛛网膜，其中11例患者采用Toth水解剖技术分离侧裂，用手控带有钝针头的5 mL注射器将生理盐水缓慢注入侧裂蛛网膜下腔，然后再切开蛛网膜，将侧裂中浅静脉拉向颞侧，暴露岛叶和大脑中动脉，在岛叶无血管区切开岛叶长约1~2 cm，深入血肿腔，镜下清除凝血块和液态血肿，宜先清除血肿中央凝血块，再清除血肿四周凝血块，注意与血肿壁粘连较牢固的小血块可不必强行清除，以避免血肿周围脑组织的进一步损伤或引起新的出血[6]。在清除血肿后，予生理盐水反复冲洗血肿腔。吸引器头端带指甲大小棉片吸尽冲洗液，这样即有利于保护血肿腔壁脑组织，又有利于检查有无活动性出血，如发现活动性出血，镜下仔细寻找责任血管，一般为豆纹动脉，可先压迫止血，如仍无法控制出血，双极电凝止血。在清除血肿过程中，注意用脑棉片衬垫于血肿壁，棉片尾端置于骨窗缘，这样可以防止血肿清除过程中腔壁塌陷而不利周边血肿清除及塌陷引起桥静脉撕裂出血等[7]。彻底止血后，缝合硬膜，硬脑膜外放硅胶引流管一根引流。

对照组行传统骨瓣开颅血肿清除术：（1）经CT扫描明确血肿部位；（2）全部采用气管插管加静脉复合全身麻醉；（3）根据术前CT影像，在额颞部作马蹄形皮肤切口约7 cm×8 cm，直视下操作，颅骨钻孔4枚，成骨瓣约6 cm×8 cm开颅，沿骨窗马蹄型剪开硬脑膜，避开重要血管和功能区，作皮质切口约4~5 cm打开皮质、妥善止血、脑棉保护好脑组织；（4）显露血肿腔后，直视下完整清除血肿后，找到出血责任血管予以妥善止血，止血后创面予以止血海绵覆盖，血肿腔内留置引流管一根引流，减张缝合硬脑膜，脑压不高者回纳骨瓣，本组有11例脑压较高者丢弃骨瓣待二期修补[8]。

两组手术患者术后，均给予正规甘露醇或白蛋白加速尿脱水治疗，维持内环境稳定，入住ICU密切监测心肺功能、生命体征和瞳孔变化，给予血塞通等药物防止脑血管痉挛，动态监测颅内压等常规的综合治疗[9]。

1.3 监测指标 两组患者术后均严密观察以下指标：术后拔除引流管时间、住院时间、术后再出血的例数、术后并发脑梗死例数、术后并发肺部感染例数、术后并发颅内感染例数、术后的恢复程度[10]。随访半年，按照ADL分级标准判断恢复程度：I级：术后基本恢复正常、生活可以自理；II级：术后生活可部分自理、但生活学习仍部分需要照顾；III级：术后生活不能自理、行走需辅助；Ⅳ级：术后长期昏迷或呈植物状态；V级：术后死亡[11]。I级和II级确定为恢复良好，III级和Ⅳ级确定为明显致残。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后平均拔除引流管时间和平均住院时间 术后所有患者均在72 h内复查头颅CT，按照引流情况、除再出血11例患者外均在72 h内拔除了血肿腔内引流管。观察组患者拔除引流管时间（62±8）h，而对照组拔除引流管的时间为（56±10）h，观察组时间稍长于对照组，两组比较差异有统计学意义（t=3.313，P<0.05）；除去两组各死亡的3例患者，计算两组患者住院时间，观察组的平均住院时间为（22±4）d明显少于对照组的（28±11） d，两组比较差异有统计学意义（t=3.624，P<0.05）。

2.2 两组术后并发症比较 术后72 h内复查头颅CT，观察组再出血的比例稍高于对照组，再出血均发生于原血肿腔内，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1周内复查头颅CT，观察组并发脑梗死的比例明显小于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后72 h~2周，经胸部CT或X线检查，观察组发生肺部感染明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），两组颅内感染差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组术后并发症情况比较 例（%）

2.3 两组术后随访结果比较 两组患者存活者术后均随访半年，按照ADL分级标准，观察组I级10例、II级13例、III级12例、IV级12例、V级3例；对照组I级6例、II级7例、III级21例、IV级13例、V级3例。按照I、II级为恢复良好，III、IV级为明显致残分组统计，观察组恢复良好为23例（46.0%），明显高于对照组的13例（26.0%），两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.340，P<0.05）；观察组明显致残为24例（48.0%）低于对照组的34例（68.0%），两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.105，P<0.05）。

3 讨论

高血压脑出血是急性脑血管疾病中最危重的疾病之一，也是目前中老年人致死致残率较高的疾病，该病病情凶险、处理不及时会严重危及患者的生命健康。高血压脑出血患者出血量较大时，尤其是幕上血肿量>30 mL、幕下血肿量>10 mL者，内科保守治疗往往效果不佳，均主张手术治疗[12]。手术目的一是及时清除血肿减压，降低血肿对脑组织的压迫，尤其是通过清除血肿能明显的保护周围水肿区域的一些尚未失活的脑组织；二是通过手术可以及时清除出血后产生的一系列内源性有毒物质，有效减轻继发性的细胞毒性脑水肿[13-14]。

对于血肿量较大且患者尚未形成晚期脑疝的脑出血患者，目前大家都有共识，应当积极手术治疗，目前手术方式有床旁硬通道穿刺淬吸引流术、钻孔引流术、小骨窗开颅微创血肿清除手术、传统骨瓣开颅血肿清除术，但对于哪种类型的血肿、多少出血量的血肿、哪个时间段的血肿应当采取何种手术方式，尚没有专家共识或指南可供遵循[15]。床旁硬通道穿刺淬吸引流手术由于硬通道对正常脑组织较大范围的破坏、再出血的比例过高，近几年使用已越来越少；钻孔引流手术由于引流速度较慢不适于较大血肿尤其是脑疝前期或已经脑疝者、此外反复注入尿激酶等也易导致再出血的增加，其应用范围也逐渐受到限制[16]。目前在基层医院比较广泛使用的还是传统的骨瓣开颅血肿清除术和小骨窗开颅微创血肿清除术。

本组研究结果显示，传统骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血，由于是在直视下操作，可以比较完整的清除血肿，止血比较彻底，而且可以去除骨瓣减压（本组患者有11例去除了骨瓣减压），因此能有效的降低颅内压、减少再出血的发生[13]。采取传统骨瓣开颅血肿清除术患者再出血仅3例，且术后引流量和引流时间均较为明显的短于观察组，但由于手术创伤比较大、手术时间比较长（本组病例手术时间均在100 min以上）、颅脑创面暴露时间更久、全麻气管插管对呼吸系统功能的影响等，导致术后患者卧床时间和住院时间明显延长、尤其是术后并发症明显较观察组发生率更高，因手术创面更大对正常脑组织及供血血管的骚扰更大导致并发脑梗死12例（24%），且该组的梗死灶多发生在血肿腔周围，术后由于全麻的影响以及卧床时间的延长导致肺部感染16例（32%），由于术中脑组织暴露面积过大暴露时间更长而导致的颅内感染3例（6%）其比例也更高，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

而对于小骨窗开颅微创血肿清除术治疗高血压脑出血组患者，由于麻醉方式和手术入路和手术操作方式的改善，本组患者40例采用静脉强化局部麻醉、10例使用全麻，分别采用了两种手术入路，10例患者血肿离侧裂稍远者采取了经皮质进入血肿腔，另40例手术入路为从正常脑组织间隙进入，即侧裂入路。经侧裂入路是从脑组织自然间隙进入血肿腔，符合最大限度地保护正常脑组织这一原则，该入路较皮质入路有明显优势，入路短，易控制出血动脉，不损伤正常脑组织，但要求术者熟练掌握显微神经外科技术及相关解剖学知识，分离侧裂血管动作要轻柔，注意侧裂血管的保护，分离侧裂血管难度较大时，不可强行分离，否则易损伤侧裂血管，形成血肿或脑梗死[17]。本组的6例梗死面积均较宽涉及大脑中动脉供血区域、考虑和术中对侧裂血管的过度牵拉存在关系。分离侧裂血管过程中可采用Toth水解剖技术，本组中有18例采用此方法，侧裂血管显示更清晰，分离操作空间增大，减少了血管损伤机率。当然显微镜下操作由于存在角度和视野的局限，本组有5例清除血肿未能达到90%以上、同时也由于镜下止血不够彻底出现了8例术后再出血，但是小骨窗微创手术创面小尤其是对正常脑组织的干扰小、手术时间短，该组患者50例手术的时间均在90 min以内，且由于对正常脑组织的干扰少和对侧裂血管的有效保护，该组病例术后脑梗死明显低于对照组，术后卧床时间缩短可以早期功能锻炼也减少了肺部感染的发生率，而且住院时间明显缩短，半年随访小骨窗组开颅微创手术组患者恢复良好的比例明显高于对照组，而致残率明显低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，本组通过一个小样本病例的对比，发现小骨窗开颅微创血肿清除手术治疗高血压脑出血患者，能减少患者术后的并发症，缩短患者的住院时间，并能有效降低患者的致残率，该手术方式值得推广。当然，由于样本量太小，尚需进一步大样本研究，而且本身小骨窗开颅在显微镜下微创手术也面临诸如静脉复合麻醉患者躁动、术中脑压难以控制、术野不够宽阔等问题。高血压脑出血患者治疗方式不一，神经外科医师如何因时、因地、因人采取个体化的治疗方案以期达到最佳效果才是医师们追求的目标。

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