广州社区医院微创技能培训基地建设模式探讨*

陈盛宇 王永忠 刘伟锋 赵云 古雅珏

微创外科的开展已成为评价医院外科手术水平的“试金石”。绝大部分社区医院仍以传统开放手术为主，已远远落后于现代手术学科的发展，因此提高社区整体微创手术学科水平已成为当务之急。作为少数能够开展微创手术的社区医院之一，本院外科于2014年起建立了微创外科培训基地，培训了一批基层外科医生，初步建立了较完善的培训模式，现将培训流程和经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院已取得广州市卫生行政部门颁发的相关内镜手术资格。目前年住院患者达1万人次以上，病种范围涵括普通外科、泌尿外科、骨外科、胸外科、妇科等多个系统，微创手术每年达1000多例。目前已开展的微创手术包括：腹腔镜肠切除吻合术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜全膀胱切除术、腹腔镜肾癌根治术、腹腔镜肾盂输尿管成形术、微创经皮肾镜取石术、经尿道前列腺电切术、膝关节镜手术、椎间盘镜手术、胸腔镜肺叶切除术、胸腔镜肺大泡切除术、腹腔镜下子宫切除术等，共4257例。

1.2 方法 成立荔湾区卫生系统微创技能培训基地对学员进行微创技术培训，具体操作方法如下。

1.2.1 建立管理架构 设组长1人，副组长3~4人，组员若干人，建立荔湾区卫生系统微创手术医师及设备管理相关人员的资料库，并定期集中培训。

1.2.2 培训基地的建设 （1）场地建设及修缮，包括微创手术模拟训练室及动物手术训练室。（2）训练器械添置：虚拟腹腔镜手术训练系统，腹腔镜手术模拟训练器，关节镜模拟操作箱，训练用输尿管镜及腹腔镜、关节镜及其他教具等。（3）建立培训手段与方法。（4）培训人员由微创手术资格的老师及外请专家组成。（5）制定荔湾区卫生系统微创技能培训基地的培训章程。

1.2.3 培训目标 熟悉微创手术技术相关基础知识，掌握各相关专业适宜微创手术的操作方法。

1.2.4 实施计划 主要包括理论学习，操作箱模拟训练，虚拟腹腔镜手术训练、动物手术训练及现场手术示范，实施计划具体见表1。

1.2.5 培训内容

1.2.5.1 理论课程 （1）基础知识：微创手术技术发展简史，腹腔镜等微创手术相关设备原理及使用方法与日常管理（包括影像系统，气腹系统，电切割系统，冲洗吸引系统等）；（2）微创手术室管理制度：手术室环境质量控制，器械清洗灭菌管理及维护保养，手术设备的术中摆放与配合，微创手术后的终末消毒处理等；（3）微创手术的适应证与禁忌证；（4）微创手术的麻醉；（5）微创手术的围手术期处理；（6）微创手术相关并发症的发生和防治措施，包括人工气腹、套管穿刺、手术损伤及术野出血等；（7）通用微创手术器械介绍，各专科微创手术特殊器械原理及使用方法介绍；（8）二维空间观念，术者触觉减退概念及应对方案，手眼协调及双手协调；（9）实际手术录像观看及手术过程规范化讲解。

表1 社区医院微创技能培训计划

1.2.5.2 实际训练课程（细节及技巧讲解） 基本操作训练：（1）穿刺及套管放置操作训练；（2）钳夹训练/手眼协调训练，钳夹移动细珠至指定位置；（3）双手配合训练；（4）缝合操作训练；（5）结扎操作训练，包括腔内打结法及腔外打结法；（6）剪切操作训练；（7）桔子、香蕉解剖，精细组织分离技术；（8）施夹训练，使用施夹钳夹闭指定管道；（9）电切割系统操作训练；（10）冲洗、吸引系统操作训练。虚拟手术训练：使用虚拟现实（virtual reality）技术模拟训练器进行微创手术训练。包括：（1）二维空间技能培训；（2）正常解剖结构学习；（3）病变、正常组织辨别；（4）组织分离、切割；（5）肠粘连松解；（6）肠管、输尿管、输卵管的切除（断）及吻合；（7）血管分离、结扎；（8）淋巴管和淋巴结廓清；（9）引流管放置；（10）并发症处理；（11）完整手术操作，如腹腔镜胆囊切除术等。动物标本操作训练：（1）肠管吻合；（2）胃肠吻合；（3）胃、肠穿孔修补；（4）实体器官组织缝合；（5）输尿管吻合；（6）输尿管膀胱再植；（7）肾盂、输尿管切开缝合；（8）输卵管结扎、吻合；（9）腰椎椎弓根螺钉固定；（10）关节镜膝关节探查、半月板切除及修复缝合；（11）关节镜下膝关节游离体摘除。活体动物微创手术训练：（1）气腹建立；（2）穿刺套管放置训练；（3）止血练习；（4）腹腔镜探查；（5）膀胱镜、输尿管镜探查；（6）经皮肾镜探查；（7）宫腔镜探查；（8）关节镜、椎间盘镜探查；（9）胸腔镜、纵隔镜探查；（10）完整手术操作，如腹腔镜胆囊切除术等。

1.2.5.3 现场手术示范 （1）分专科进行手术示范，学员担任扶镜助手或旁观手术；（2）术前访视患者，了解临床表现、诊断依据及手术指征，观摩围手术期处理；（3）术中讲解手术流程及要点；（4）现场提问，布置课后思考题；（5）学员反馈心得体会。

1.2.5.4 考试 包括理论考试、基本操作考试及专科操作考试。

2 结果

在2014年1月-2015年4月期间，已培训学员12人，学员通过基地培训后，参加省市相关部门举办的资格考试，均取得卫生行政部门认可的内镜手术资格证。基地自身也积累了较为丰富的培训经验，为今后培训中心继续运行，持续培训相关人员夯实了基础。

3 讨论

由于医疗技术的进步和微创技术的优越性，目前临床外科大约90%以上的手术都可通过腹腔镜或在其他内镜技术下进行诊治[1]。微创技术作为当今及未来外科的发展方向，在社区医院外科中有着广泛的应用。胆结石是社区常见病、多发病，三镜（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）联合胆总管探查、取石、一期缝合或逆行胰胆管造影术内镜下括约肌切开术及取石术，已成为国内外治疗胆总管结石的先进技术[2]。急腹症是社区人群最常见的就诊原因之一，腹腔镜探查术具有术野清晰、探查范围广，手术组织损伤小、疼痛轻，肠道干扰小等优点，成为许多急腹症诊断和治疗的首选[3]。此外，全膀胱切除、肾癌根治术、前列腺癌根治术、保留肾单位肾切除术等手术，全部也都可以通过腹腔镜来完成[4]。一些疾病如良性前列腺增生症，微创外科手术治疗已逐渐替代开放手术治疗，成为手术治疗前列腺增生的“金标准”[5]。胸腔镜、关节镜、椎间盘镜、宫腔镜、输尿管镜及经皮肾镜也越来越多地应用于临床并取得了满意的临床效果[6-10]。电视胸腔镜手术治疗非小细胞肺癌在手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、临床疗效等方面效果均明显优于传统手术，是当前治疗自发性气胸的首选方法[11-12]。关节镜下微创手术不仅可以对关节附近的骨碎片和血凝块进行彻底清除，减少手术感染，还能清楚确认半月板和韧带损伤，并能正确合适选择钢板及拉力螺钉安置位置，确保进入方向，及时修复胫骨平台，重要的是还能缩短伤口愈合时间，减少患者痛苦[13]。显微椎间盘内镜手术是一项微创新技术，是20世纪90年代后期微创技术在脊柱外科领域中的一个划时代的革命性进步。它使得腰椎间盘突出症的治疗，在彻底解除压迫因素的前提下，尽量保持了脊柱的稳定性及减少了手术并发症[14]。利用宫腔镜微创术治疗功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉等子宫内膜性疾病疗效确切，损伤小，具有安全有效，不影响卵巢内分泌功能等优点，有利于提高患者的生活质量[15-16]。虽然经皮肾镜取石术是上尿路结石患者首选的临床治疗方法，但经尿道输尿管镜碎石术由于操作简单、手术耗时短、术后恢复快、住院时间短且治疗费用更低，被认为是治疗输尿管中下段嵌顿性结石的最佳方法，而治疗输尿管上段嵌顿性结石较经皮肾镜取石术创伤小、恢复快、住院花费低，但并发症发生率两者无显著区别[17-18]。

据了解，目前荔湾区以及广州市各区卫生系统内医院发展并不平衡，各基层医院针对各自需要进行专业人才的有限培养（以进修形式为主）。微创手术与传统手术的学习方法有所差异，传统手术强调循序渐进，以做代学，在实际手术中积累经验，低年资医师通过“二助”→“一助”→“主刀”的学习流程，逐步掌握操作技术、建立手术思维，最终成为独当一面的手术大师。而微创手术，因其全新的视野、操作（必须通过多个关节的长柄器械）以及处理原则，在学习过程中必然与传统手术有不同之处。例如：微创操作非常强调“手眼协调”的技能，术者必须在完全不同于直视习惯的监视器视野下，指挥双手操作器械，完成各种精细动作[19]。一方面，进修医师通常只负责握持观察镜，缺乏实际操作手术器械的机会，难以掌握镜下操作技术，更遑论积累手术经验；另一方面，不可能将患者交给学员进行练习，因为这样既忽视医疗安全，也违反医学伦理。所以，只有通过模拟箱操练、虚拟手术训练、动物手术练习等方法，初学者才能逐步掌握并渐次提高微创技能，并且经过一系列的评测考试后，方能取得正式手术的资格。同时，微创技能也包括很多全新手术设备的基本原理和使用原则，如人工气腹、各种切割闭合或吻合器、血管闭合系统等。手术者必须充分掌握这些基本概念后，才能安全、高效地开展微创手术，治愈患者。因此，笔者认为，单纯通过个别人员的进修学习，难以提高个人乃至医院的微创技能水平，更难以开展适当的微创手术。必须通过系统、全面的培训班学习和操作训练，才能达到这一目标。

本院建立的微创技能培训基地是广州市第一个重点面向基层医院手术医师的微创技能培训基地，基地专业覆盖面广，由普外、泌尿外、骨外、胸外及妇科等学科组成，包括腹腔镜、经尿道电切镜、输尿管镜、经皮肾镜、胸腔镜及各类关节镜等。通过1年的运转，主要体会总结如下：第一，用现代微创外科理念向荔湾区卫生系统基层医务人员进行系统宣教，使基层医务工作者对微创外科有了全新的认识。第二，通过培训，能较快地、全面地提高荔湾区卫生系统各基层医院的微创手术水平。第三，改变了既往只有“三甲”医院才能开展微创手术的局面。第四，培训面向全区基层医院手术医师，重点培训目前各基层医院已开展或即将开展的新技术，起到了“以点带面”的效果。第五，经过理论学习、模拟操作箱器械培训、虚拟手术训练，最后进行动物手术来使学员对微创理念及实际操作有更全面、深刻的认识，改变以往枯燥的训练模式。

采用规范化培训的模式，有望对社区医生微创专业化培训起到积极的引导作用。本院培训基地工作的开展，有利于提高广州市荔湾区社区医院微创技能的整体水平，促进社区医院手术进入微创时代，从而有利于减轻患者手术创伤，大大缩短患者手术住院时间，不仅造福了区内患者，也能够辐射全市，对本市各区医院外科系统起到示范作用。

[1]张克勤，李蜀婧，毕罡.内镜与微创培训在泌尿外科临床教学中的应用[J].局解手术学杂志，2014，23（3）：318-319.

[2]侯杰，罗兰，刘伟新，等.腹腔镜与胆道镜联合治疗胆管结石与传统开腹手术的对比研究[J].创伤外科杂志，2013，15（4）：359.

[3]党星波，杜工亮，管来顺，等.腹腔镜技术在腹部外科急症诊治中的应用及进展[J].临床误诊误治，2014，27（12）：112-116.

[4]郭志宏，杨建军.腹腔镜泌尿外科的现状与进展[J].东南大学学报（医学版），2006，25（1）：62-66.

[5]李永光，刘庆.钬激光解剖性剜除术治疗大体积良性前列腺增生的临床疗效观察[J].中华男科学杂志，2014，20（8）：759-761.

[6]王光锁，王正.单孔全胸腔镜肺叶切除术的临床应用进展[J].中华胸心血管外科杂志，2014，30（4）：252-255.

[7] Marx R C，Mizel M S.What's new in foot and ankle surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2014，96（10）：872-878.

[8]陈臣，李宇卫，陈华.内镜技术在腰椎病变中的应用进展[J].实用骨科杂志，2013，19（10）：904-907.

[9]纪江海，孙金豹，刘军，等.宫腔镜的临床应用进展[J].中国实用医刊，2013，40（4）：92-94.

[10]冉强，李仁举，林杰.肾结石手术治疗的现状及研究进展[J].微创泌尿外科杂志，2014，3（5）：316-320.

[11]赵辉，倪春艳.胸腔镜和传统手术方法对非小细胞肺癌患者的临床疗效[J].中国医学创新，2012，9（27）：103.

[12]郝栋，李新华.胸腔镜治疗自发性气胸致肺部并发症研究进展[J].中国医学创新，2013，10（10）：161-163.

[13]孙伟，叶斌，马辉，等.膝关节镜引导下胫骨平台骨折的微创治疗[J].中外医学研究，2014，12（27）：121-122.

[14]杨革军，赵华磊，查建跃，等.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（10）：138-139.

[15]王瑞，蔡秋娥，汤雄文.炔诺酮联合宫腔镜子宫内膜息肉切除术治疗子宫内膜息肉的临床分析[J].中国医学创新，2015，12（9）：141-143.

[16]何金华，高海红.宫腔镜下子宫内膜电切术治疗难治性功能失调性子宫出血的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（32）：51-53.

[17]朱从太.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的有效性[J].中国医学创新，2013，10（18）：142-143.

[18]周建新，莫希玲，叶绍强，等.微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石[J].中国医学创新，2015，12（8）：47-49.

[19] Hisano M，Duarte R J，Colombo J R Jr，et al.Is there a model to teach and practice retroperitoneoscopic nephrectomy[J].Minim Invasive Ther Allied Technol，2013，22（1）：33-38.