后路半椎体切除短节段融合治疗先天性脊柱侧弯疗效观察*

骆家伟

脊柱侧弯是是危害儿童以及青少年身心健康的常见病之一，在我国该病的发生率约为1%。该病患者脊柱会偏离中线，向左或者向右弯曲。该疾病不仅会影响患者的身高，丑化患者体形，妨碍患者进行劳动，更为严重的可能导致患者胸廓缩窄，骨盆发生倾斜，严重发育不良，心脏出现移位，心肺功能不全甚至截瘫[1-3]。先天性脊柱侧弯是先天椎体不良发育造成的侧方弯曲，脊柱畸形，根据病理类型可以分成封闭分节型、部分分节型及完全分节型，其中后两种类型较为常见，约占所有病例的87%[4]。由于患儿的生长发育较为迅速，脊柱侧方弯曲的进展加快，若早期没有及时治疗，待发育成熟之后可能会导致脊柱的严重畸形，且产生脊髓压迫，对发育情况和心肺功能造成影响[5]。及时进行手术将半椎体切除和弯曲畸形矫正，可使形体外观及脊柱的功能得到有效地恢复。关于脊柱畸形的手术方式的选择目前仍存有很大的争议。至今所倡导的手术方式为原位融合，内固定融合，骺阻滞，半椎体切除等等。然而一些传统治疗方法治疗效果并不令人满意，对该病治疗策略和术式选择是脊柱外科医生面临的巨大挑战。随着脊柱外科手术技术的提高及椎弓根螺钉技术的广泛应用，目前更倾向于采用后路半椎体切除联合脊柱内固定治疗先天性脊柱侧弯[6-8]。本研究仅就后路半椎体切除短节段融合治疗先天性脊柱侧弯的治疗效果进行评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年10月-2013年8月收治的30例先天性脊柱侧弯患儿作为研究对象，其中男14例，女16例，年龄5~14岁，平均10.4岁；侧弯部位：腰椎16例，胸段14例；病理类型：封闭分节型3例，部分分节型（半闭型）10例，完全分节型17例；合并症：脊髓脊膜突出3例，唇裂1例，泌尿生殖系统畸形1例，心肺系统畸形1例。入院时，3例患儿下肢乏力麻木，其中2例腹股沟平面以下痛觉和触觉减退，另1例左下肢膝关节以下痛觉和触觉减退，左膝深反射减弱。

1.2 术前检查、手术方法及术后处理 患者取站立位或者平卧位接受X线片检查；行MRI后检查骨桥、脊髓脊柱及半椎体结构，确定是否存在神经及脊髓病变；接受CT扫描，重建三维，对半椎体的类型及相邻的椎体椎弓根大小方向进行确定[9]。所有患儿都接受全麻手术，气管插管以全身麻醉完成后，患儿取俯卧位，腹腔处腾空，在病椎中心的正中后方部位做切口，长度是至少上下2个椎体。使用电刀对骨膜进行剥离，将脊柱后方暴露（椎板、横突及椎间关节的突出节），直至双侧横突；采用“C”臂X线机定位椎弓根方向以及进钉点，将半椎体切除，并于相邻椎体内植入两对椎弓根钉，凹处采用螺母进行临时固定。然后将半椎体后方椎板切除，同时截断凹侧的融合椎板。将该平面神经根及硬脊膜暴露并加以保护，将半椎体及基底部的横突切断，使椎弓根的外侧暴露，沿其外缘将骨膜剥离直到椎体前缘。需要切除胸椎肋横及肋椎关节，切除半椎体的椎弓根和前方的半椎体及上下的椎间盘。最后放松凹处临时固定，压缩脊柱畸形节段凸侧，并撑开凹侧，如果出现后凸畸形情况，应当同时进行手术矫正。在矫正畸形过程当中，需要对脊椎的诱发电位进行细致的观察和测量；并把椎管减压的长度做适当延长以防止脊髓褶皱对诱发电位的改变。术中需将患儿唤醒，询问其双下肢的活动是否正常，在确保无误之后，缩进内固定的装置，并将切除的半椎体自体骨于椎板和椎间隙置入，放置负压引流，做前后路的植骨融合术。

术后患儿禁止坐起或者站起，于当天接受卧位脊柱X线片拍摄，2周后拆线，术后3个月内需支具辅助，定期随访并对患儿站姿的全长脊柱X线片做跟踪拍摄。

1.3 观察指标 测量、记录术前、术后及最后一次随访时的脊柱X线片的后凸和侧弯角度，观察手术疗效。测量的Cobb’s角有半椎体节段侧弯（脊柱后前位X线片，半椎体相邻上椎体的上终板与下椎体的下终板所成角度）、全主弯（主要侧弯的Cobb’s角）、半椎体节段后凸（脊柱侧位X线片，半椎体相邻上椎体的上终板与下椎体的下终板所成角度）、头侧代偿弯（头侧继发代偿性侧弯的Cobb’s角）和尾侧代偿弯（尾侧继发代偿性侧弯的Cobb’s角）。并计算术后和随访期矫正率，矫正率 =[（术前 Cobb’s角 - 术后 Cobb’s角）/术后 Cobb’s角 ]×100%。

1.4 统计学处理 本研究的数据处理采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间为160~500 min，平均263 min，术中出血量600~2500 mL，平均760 mL。术后随访时间1.3~4年，平均2.8年，所有患儿术后均未出现脊髓损伤、感染等并发症。

测量角度结果显示，患儿术后的半椎体节段侧弯、全主弯、半椎体节段后凸、头侧和尾侧代偿弯5项数值上均明显低于术前，并随着术后恢复，其脊柱畸形进一步矫正。

冠状面半椎体节段侧弯Cobb’s角术前平均（41.3±12.8）°、术后平均（15.3±6.3）°，矫正率63.0%，末次随访平均（14.8±7.6）°，矫正率64.2%；冠状面全主弯Cobb’s角术前平均（46.8±15.6）°、术后平均（18.6±9.2）°，矫正率60.3%，末次随访平均（17.6±9.3）°，矫正率62.4%；矢状面半椎体节段术前平均后凸（15.3±18.6）°，术后Cobb’s角降至生理曲度正常范围，术后尾侧和头侧代偿弯也有明显改善，5项数据手术前后比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 术前、术后及随访期时后凸及侧弯Cobb’s角比较

3 讨论

先天性脊柱畸形占所有脊柱畸形疾病的10%~20%，致病因素主要是脊椎分节不全和形成不良，其中尤以半椎体最为常见[10]。有研究认为，该病与常染色体的显隐性遗传有关[11]。由于某段椎体一侧发育不良，导致脊柱生产不平衡并形成侧弯[12]。某些半椎体畸形并不产生明显的脊柱侧弯，故不需治疗。但若半椎体畸形导致严重的脊柱侧弯，则需尽早矫正，并阻止侧弯发展[13]。如不及时治疗，则随着患儿的身体发育，不仅脊柱侧弯更加严重，还会引起腹腔或胸腔其他器官的损伤[9]，因此早发现早治疗对于先天性脊柱侧弯具有重要意义。

治疗先天性的脊柱侧弯目的应为在脊柱畸形完全矫正的同时，能够最大限度使脊柱灵活度及高度得到保证[14]。现阶段术式主要有：半侧骨骺的固定术、原位脊柱的融合术以及半椎体的切除术。原位脊柱的融合术虽能对脊柱侧弯发展给予抑制，然而程度有限且无法对原先的畸形进行矫正，手术当中需对较长的脊柱节段进行融合；一旦融合得节段涉及到腰椎，则会造成非融合节段椎间盘出现过早退变，表现出曲轴现象，侧弯明显加重。半侧骨骺的固定术可对畸形椎体沿着凸侧方向的生长给予阻滞，对侧弯进行逆转，然而手术一般仅仅局限在半椎体的节段。患儿在生长发育的过程当中侧弯部分可以自发矫正，但这是有限的，并且疗效不确切，难以掌控。现临床上逐步开始采用更为安全可靠半椎体的切除术治疗。最初由Royle提出半椎体的切除术，为一种针对患者病因的治疗方法，更为合理，且手术当中切除得到的半椎体为脊柱融合植骨所用材料。半椎体的切除术通常可以分成前后路的联合切除以及单纯的后路切除[15-19]。文献报道使用前后路的联合切除半锥体术，患者于术后需更换其体位，存在有损伤脊髓的危险性。相比较而言单纯的后路手术可使术中的体位更换得以避免，使手术时间缩短。

因此本研究中，笔者采用后路半椎体切除术，辅以短节段的椎弓根螺钉系统进行内固定，取得了63.0%的矫正率，总体疗效满意。半椎体切除后则不会再生长。术中需要采用内固定器械以矫正畸形，稳定脊柱，促进融合从而恢复脊柱正常的生理曲度。对年轻人而言，手术中需使用短节段的脊柱内固定系统以减少脊柱融合节段。相比于钩、棒和钢丝等脊柱内固定，椎弓根螺钉内固定系统能够使脊柱充分矫形，且固定强度充足，能够将后方矫形力有效传到椎体前方，稳定性强，是椎体最坚强部分。然而如果患儿年龄太小，椎弓根由于小、未骨化，则无法提供足够强度。对于伴有明显脊柱后凸畸形的患儿，在对抗螺钉拔出力量，该力量相对较大时，椎弓根钉固定后容易脱出，导致最终内固定失败。虽然目前椎弓根螺钉应用于儿童尚存争议，但本研究中的30例患儿均未出现相应并发症，并且在随访中矫正率没有丢失，总体疗效显著，安全可靠。

然而，后路切除半椎体的手术也存在一些缺陷，如手术出血多于前路切除。单纯后路手术在切除半椎体之前无法阻断椎体前外侧的滋养血管，导致较多手术出血，有时甚至因此导致无法顺利切除前方半椎体。因此本研究术中采取血液回收的方法，确保手术顺利实施。此外，术中先确定切开位置，从侧面切开椎间盘纤维环，然后使用长柄刮匙刮除终板软骨，再切除半游离的半椎体。如此既能够防治脊髓损伤，又能迅速操作手术从而减少出血。在本研究中，术中切割方式以及使用血液回收仪解决了大量输血的顾虑，同时后路切除半椎体的手术时间相对较短，出血也相应减少。

综上所述，随着临床上对于半椎体的脊柱侧弯有不断深入的了解，在明确了手术适应证前提之下，做好术前的准备工作，明晰各类术式的优缺点，按照实际情况对术式合理选择，规范操作流程，严格进行止血，对半椎体合理切除，将弓根螺钉准确植入，加强术后的康复指导，随访制度严格落实，才能够维持较为理想矫正效果，实现手术目的。后路半椎体切除短节段融合治疗先天性脊柱侧弯疗效显著，该术式能够达到矫正先天性脊柱侧弯的目的，在患儿骨骼成熟前治疗，可有效预防继发性脊柱病变，值得在临床上推广使用。

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