双能量CTA在颅内动脉瘤诊断中的应用

陈建平 武洪林 高永炳 吴小松 李红尧

颅内动脉瘤是发生于颅内动脉的局灶性异常扩大，好发于颅底Willis动脉环分叉处及其主要分支，研究表明颅内动脉瘤破裂是临床上引起自发性蛛网膜下腔出血的主要原因[1-2]。临床资料证明CT脑血管成像（CT angiography， CTA）在脑血管疾病的诊断价值很高，其也逐渐得到认可，特别是双源CT双能量技术的应用，使CTA图像效果更接近于DSA[3]。本研究探讨双能量CTA在颅内动脉瘤诊断中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2013年5月-2015年3月共50例因自发性蛛网膜下腔出血并怀疑动脉瘤破裂，有完整CTA及DSA资料的患者，其中男24例，女26例，年龄20~78岁，平均年龄58岁，主要症状包括突发头痛、恶心、呕吐及神志不清等。

1.2 设备与扫描参数

1.2.1 双能量头部CTA扫描方法 采用德国西门子公司引进的SOMATOM Definition Flash 双源CT机，扫描方式采用仰卧位，头部妥善固定，双能量螺旋扫描，由颅底至颅顶。扫描参数：双球管管电压分别为140 kV、80 kV，应用Care Dose 4D技术，球管转速0.28 s/圈，采集层厚0.6 mm，Pitch 0.7，对比剂为优维显（370 mgI/mL），所用高压注射器为德国生产的Ulrich Missouri（XD 2001）全自动双筒高压注射器，对比剂从肘静脉注射，注射速率4 mL/s，监测点位于颈动脉分叉处，通过小剂量注射测出达峰时间，开始扫描时间为达峰时间加1 s。将140 kV及80 kV两组数据输入工作站进行双能量减影，再将减影后容积数据进行容积再现（VRT）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）等后处理技术处理。由两位有经验的高年资医师分析及评价图像结果，并结合原始横断位图像综合评判。评判内容主要包括动脉瘤的部位、瘤体大小、个数、形态、载瘤动脉、动脉瘤的指向及瘤体与周围重要结构的关系等。

1.2.2 常规头颈部DSA检查 采用西门子Artis zeego妙手机器人DSA造影机。常规经皮穿刺股动脉（改良seldinger法）置入5F导管鞘，插入导管，依次行主动脉弓及双侧颈总动脉造影，在透视引导下选择性插管，进行双侧颈内动脉及椎动脉造影，得到正位相、侧位相及斜位相若干，并进行前循环和/或后循环旋转序列采集。

2 结果

50例患者CTA检出动脉瘤34个，其中大脑前动脉动脉瘤1个，前交通动脉动脉瘤9个，后交通动脉动脉瘤10个，颈内动脉颅内段动脉瘤4个，大脑中动脉动脉瘤9个，基底动脉动脉瘤2个，瘤体最大径15 mm，8例为多发，17例为单发，1例动脉瘤瘤壁增厚、钙化。所有病例均经DSA证实，DSA共发现35个动脉瘤，部分病例直接在DSA下行栓塞治疗，CTA漏诊1个前交通动脉瘤，回顾分析发现该动脉瘤瘤体较小，且血管重叠明显，见图1~4。

图1 未去骨VRT图像显示右侧后交通动脉动脉瘤

图2 MIP像显示右侧颈内动脉局限性憩室样突出

图3 减影后VRT图像显示右侧后交通动脉动脉瘤

图4 DSA证实为右侧后交通动脉瘤

3 讨论

颅内动脉瘤是临床上常见的神经外科疾病，自发性蛛网膜下腔出血的患者大多是由于颅内动脉瘤破裂导致的，而第二次出血的死亡率和重残率将明显上升[4]，因此，早期明确诊断对治疗及预后意义重大。其在显示血管的同时，DSA还可以反映血管内血液动力学情况。但DSA属于有创检查，具有侵袭性，可产生多种并发症，不易为患者所接受，且检查时间较长，需长时间接受高剂量X线辐射。同时，DSA不能很好显示血管与周围组织的空间解剖结构[5]。

结果显示50例患者CTA检出动脉瘤34个，其中大脑前动脉动脉瘤1个，前交通动脉动脉瘤9个，后交通动脉动脉瘤10个，颈内动脉颅内段动脉瘤4个，大脑中动脉动脉瘤9个，基底动脉动脉瘤2个，瘤体最大径15 mm，8例为多发，17例为单发，1例动脉瘤瘤壁增厚、钙化。所有病例均经DSA证实，DSA共发现35个动脉瘤，部分病例直接在DSA下行栓塞治疗，CTA漏诊1个前交通动脉瘤，回顾分析发现该动脉瘤瘤体较小，且血管重叠明显，这表明双源CTA能量减影后能够有效去除颅底骨质的干扰，能很好显示颅底骨质附近及颈内动脉虹吸段的动脉瘤及微小动脉瘤，而且VR、去骨VR及MIP等后处理技术可以很好显示瘤体、瘤颈、瘤内腔及载瘤动脉，并清楚显示动脉瘤与周围血管及颅骨的关系。

近几年来，随着多层螺旋CT技术的飞速发展，64层及以上螺旋CT的时间分辨率和空间分辨率都有了显著的提高，常规CTA取得的容积数据经减影后可在工作站进行MIP、VRT等后处理技术成像，所获得的图像可以任意旋转方位及角度，还可以根据血管条件，任意放大或缩小图像，全方位清晰的显露病变部位。可以清楚地表达出脑血管病变的全貌，包括病变的位置、形态、大小、个数、动脉瘤与载瘤动脉及瘤体周围骨组织的空间立体关系等，更可以显示动脉瘤瘤腔内有无血栓、瘤壁的厚度，可以根据病变部位及周围血管及颅骨的空间关系，设计手术方案及手术入路[6-9]。目前，该技术已成为筛查颅内动脉瘤的主要影像学手段，因为其为无创性检查，检查费用低，安全系数高。脑CTA通过一次检查，可实现脑内出血、脑动脉瘤、脑血管狭窄、脑梗死、脑血管畸形和脑肿瘤等多种病变的同时扫描，实现脑部病变的“一站式”检查[10-11]。

双能量CTA成像的基本过程是：一次扫描中球管A和球管B分别以140 KV和80 KV的管电压产生射线，经过受检者衰减后，分别被相应探测器A和B接收，再经各自对应的数据采集装置转换后，获得两组独立的原始影像数据[12-16]。而双源CT双能量模式的扫描解决了两次扫描之间层面不匹配的问题，因为其只要进行1次增强扫描，就可以获得两组螺旋能量数据，所获得的低能和高能数据不存在位置和时间差，可直接进行去骨减影，患者的头颅轻微运动不会影响减影效果。同时，双能量减影法CTA检查为一次性成像，相对于时间减影法，辐射剂量有所减少。

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