内镜下球囊扩张术在良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄中的应用*

李井华 刘海峰 黄龙生 张吉翔

消化性溃疡是临床最常见的疾病之一，早期溃疡的损害是暂时的、可逆的，表现为炎性水肿病理改变及幽门部痉等[1]，最初表现为代偿性蠕动增强，导致胃酸分泌亢进，促胃液素分泌增加，胃黏膜充血水肿甚至糜烂，胃壁基层肥厚，胃壁张力逐渐丧失，胃体膨大蠕动消失。随着溃疡的反复发作和侵蚀，局部增生大量纤维组织形成瘢痕，瘢痕在愈合过程中的收缩可进一步加重幽门部水肿和痉挛，造成部分梗阻，继而逐渐进展为完全性梗阻[2-3]。至此病理改变已是永久性不可逆的，手术是解决完全性梗阻的有效方法。但传统的外科手术创伤大，术后并发症多，治疗费用高，为此，本研究采用内镜下球囊扩张术治疗，并就近远期疗效、治疗费用及并发症与传统外科手术进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2011年9月-2012年6月符合条件的36例良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄患者行内镜下球囊扩张术，13C或胃黏膜尿素酶试验结果均为阳性；并将同期外科手术治疗的32例基线资料相似患者作为对照，13C或胃黏膜尿素酶试验结果均为阳性；所有患者均有反复消化系统溃疡发作史，表现为腹胀、反酸、嗳气及渐进性呕吐，均经内检查确诊。两组患者性别、年龄、术前幽门口直径、体重等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入排除标准 纳入研究的患者需符合以下标准：（1）瘢痕性幽门梗阻和球部狭窄；（2）良性梗阻及狭窄；（3）临床呕吐等症状明显、顽固，内科治疗无效。排除标准：（1）恶性幽门梗阻及球部狭窄；（2）心肺等严重脏器疾病，不能耐受内镜治疗者；（3）由于溃疡处于活动期而致的内科性幽门梗阻。

1.3 治疗方法

1.3.1 传统手术组 本组32例良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄患者常规术前禁食，洗胃，足量抗生素预防性使用，全静脉营养支持。根据病灶分别采用不同的手术方法，其中19例切除60%~80%远胃组织，5例行胃大部切除术，7例行结肠前胃空肠切除吻合术；术后应用足量抗生素，并给予适当胃动力药、H2受体阻滞剂及蛋白质等营养支持。

1.3.2 球囊扩张组 治疗设备为220主机及250电子胃镜（日本富士能公司）；Rigiflex TTS水囊扩张器（Boston公司）；治疗方法分以下几步：（1）术前治疗：术前1个月给予保护胃黏膜药物治疗4周及标准质子泵三联方案治疗1周（阿莫西林+奥美拉唑+克拉霉素）。术前禁食5~7 d，给予全肠外营养支持，并结合保护胃黏膜和抗酸分泌治疗至内镜复查幽门口水肿消退后择期手术。（2）球囊扩张治疗：根据患者幽门狭窄口直径选择合适的球囊，以大2~4 cm球囊为宜；术前禁食6 h，前30 min给予东莨菪碱皮下注射，采用静脉复合麻醉，先将内镜置入胃腔后，抽取潴留液，见狭窄的幽门或十二指肠，经活检孔插入球囊扩张管，直视下将球囊插入狭窄部中间，球囊的前端插入狭窄的远端，然后注入生理盐水，设定压力为420~600 kPa后，间隔3 min，第一次扩张时球囊直径为6~12 mm后放气，再充气间隔3 min，设定压力为500~700 kPa，球囊直径为8~14 mm后放气，再增加压力100 kPa，间隔3 min，球囊直径为12~18 mm后，0.05‰肾上腺素喷洒于局部渗血部位。2周后视患者症状及幽门口直径情况选择是否再次行球囊扩张。（3）术后处理：禁食12 h后嘱患者先进流质食物，24 h后改进半流质食物，并逐渐过渡到普食，奥美拉唑静脉注射3 d，出院后继续口服4周，同时服用胃黏膜保护剂4周。

1.4 观察指标 近期疗效：内镜下球囊扩张术前和术后2周均行内镜检查幽门狭窄是否通畅，幽门口直径。远期疗效：所有患者均随访至2014年12月，记录梗阻复发及治疗情况。住院时间及费用情况：记录所有患者住院时间、治疗前和随访终止时体重及治疗费用。并发症：记录术中及术后与之相关的并发症发生情况。

1.5 疗效判定标准 显效：内镜检查提示幽门口直径≥10 mm，患者可进普食，所有症状完全缓解；有效：内镜检查提示幽门口直径8~10 mm，进流质食物，临床症状大部缓解；无效：内镜检查提示幽门口直径<8 mm，进食后间有呕吐[4]。总有效=显效+有效。

1.6 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x-±s）表示，行t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效观察 球囊扩张组术后2周内镜复查，幽门狭窄口通畅29例，7例患者经再次球囊扩张后幽门狭窄口通畅，平均球囊扩张次数1.19次。其中显效33例，有效3例，总有效率为100%；本组患者治疗前幽门口直径为（3.8±1.1）mm，治疗后幽门口直径为（10.4±1.8）mm，幽门口直径与治疗前比较差异具有统计学意义（t=12.6328，P<0.05）。

2.2 远期疗效观察 所有患者随访至2014年12月，平均随访（30.7±2.8）个月，4例患者分别于扩张后14~30个月出现再梗阻后，复发率为11.11%，患者再次行内镜下球囊扩张术后症状缓解。

2.3 与传统手术优势比较 球囊扩张组平均住院时间短于传统手术组，平均治疗费用低于传统手术组，治疗随访时平均体重明显高于传统手术组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗相关指标比较（x-±s）

2.4 并发症及再梗阻发生情况比较 球囊扩张组扩张时发生胃出血1例，并发症发生率为2.78%；传统手术组术后发生营养合并症7例，胃排空障碍2例，吻合口破裂瘘1例，并发症发生率为31.25%，球囊扩张组并发症发生率明显低于传统手术组（ 字2=11.9263，P<0.05）。

3 讨论

瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄是良性上消化道狭窄之一，最常见的是十二指肠壶腹溃疡[5]。如果梗阻得不到及时治疗，长此以往患者还可出现贫血、低钾、少尿、低氯性碱中毒等慢性消耗性表现[6]，因此，寻求一种微创治疗方法对于改善患者临床症状，提高生活质量具有积极的意义。消化性溃疡引起幽门梗阻主要有以下3种类型：一是水肿型幽门梗阻，此类患者多为十二指肠球部溃疡、幽门前胃溃疡或幽门管溃疡，由于溃疡炎症水肿导致幽门球部狭窄，水肿炎症减轻或消退后梗阻自行缓解，属暂时性梗阻；二是幽门括约肌痉挛造成幽门梗阻，痉挛停止后梗阻可自行缓解，属间歇性梗阻；三是幽门附近溃疡在愈合过程中，形成过多瘢痕组织，导致幽门梗阻及球部狭窄，属持续性梗阻[7]。据相关统计显示，良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄患者约占所有梗阻的1/4[8-9]。目前大多数学者认为前两种梗阻可通过内科保守治疗缓解，而第3种梗阻患者大多数内科保守治疗无效，需行外科手术治疗[10-11]。

传统的外科解除梗阻的方法包括切除远胃组织、胃大部切除术及结肠前胃空肠切除吻合术等，不仅住院时间长、费用高，而且创伤大，术后并发症多。而内镜下探条扩张术由于穿孔和出血的风险较大，因此安全性得不到保证。球囊导管扩张术的原理是将注射用水和气注入球囊，使用狭窄环周纤维组织强力伸张，引起肌层撕裂从而达到局部扩大的目的[12]。球囊导管扩张术问世后首先应用于心血管和胆管的扩张。上世纪80年代Benjamin等首次应用球囊导管扩张术治疗消化性溃疡患者获得成功后，陆续有内镜下球囊扩张术治疗幽门梗阻及球部狭窄的报道，其短期有效率达92%~100%[13-16]。但目前良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄患者是否是内镜下球囊扩张术的适应证意见尚不统一，部分学者认为应用球囊幽门扩张只有暂时性的，扩张后幽门仍有收缩的可能，因此不能永久解决梗阻，其远期疗效并不满意，主张以外科手术解决梗阻。

本研究观察了32例传统手术方式治疗的良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄患者及36例应用内镜下球囊扩张术的患者，近期效果显示，球囊扩张组显效33例，有效3例，总有效率为100%；患者术后幽门口平均直径达（10.4±1.8）mm，幽门口直径与治疗前比较差异具有统计学意义，其近期疗效满意，与相关文献报道相符。所有患者均随访至2014年12月，平均随访（30.7±2.8）个月，其中4例患者分别于扩张后14~30个月出现再梗阻，复发率为11.11%，患者再次行内镜下球囊扩张术后症状缓解，说明远期效果令人满意。本研究就内镜下球囊扩张术治疗的相关指标与传统手术组进行了比较，结果显示球囊扩张组平均住院时间明显短于传统手术组，平均治疗费用仅为传统手术组一半左右，两组比较差异具有统计学意义。同时传统手术组中14例患者出现营养合并症、胃排空障碍及吻合口破裂瘘等并发症，术后并发症发生率高达43.75%，而球囊扩张组中仅1例出现胃穿孔，并发症发生率仅2.78%，比较两组随访终止时体重显示，球囊扩张组患者平均体重为（57.4±10.7）kg，较之扩张前增重6.2 kg，而传统手术组患者体重仅增重0.9 kg，说明内镜下球囊扩张术不仅可节省费用，减少并发症，对改善患者慢性消耗性状态作用明显，在良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄治疗中具有明显优势。

上述结果证实了内镜下球囊扩张术是治疗良性瘢痕性幽门梗阻及球部狭窄一种安全、实用、经济的方法，在行内镜下球囊扩张术时由于其球囊扩张压力呈辐射状，对肠腔等并不产生压迫，因此治疗后患者并无不适感，而且操作简单，可重复操作直至幽门直径扩张至12~14 mm，其主要的并发症为胃肠穿孔。为了确保治疗的安全性，笔者选择球囊时根据术前内镜检查幽门口直径，选择大2~4 mm的球囊，第一次扩张时设定压力为420~600 kPa，球囊直径为6~12 mm，并逐渐增加压力和球囊扩张直径，反复3次，术中仅1例发生胃穿孔，并发症发生率为2.76%。因此，在行内镜下球囊扩张术时不能一味追求大直径扩张，应控制好球囊扩张直径，以解除梗阻症状为目的，可减少和避免发生胃肠穿孔。

本研究中所有患者HP检查结果均为阳性，因此笔者在行内镜下球囊扩张术前后均重视消化性溃疡的规范化治疗，于术前1个月给予标准质子泵三联方案治疗1周（阿莫西林+奥美拉唑+克拉霉素），同时保护胃黏膜和抗酸分泌；术后奥美拉唑静脉注射3 d，出院后继续口服4周，同时服用胃黏膜保护剂4周，远期效果较好，因此笔者认为在行内镜下球囊扩张术的同时不能忽略抗Hp治疗，只要做好术前术后的规范化治疗，内镜下球囊扩张术是安全的，也是实用的有效方法，对于扩张效果不好的患者方可考虑手术治疗。

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