经鼻内镜下鼻甲去骨及黏膜划痕微创减容术治疗慢性肥厚性鼻炎临床疗效观察*

梁冬泳 黄岳 李趣 何金年 花林艺

慢性肥厚性鼻炎是临床耳鼻咽喉科的常见病，药物治疗效果不佳，传统上以手术治疗为主，理想的手术方式应在解决鼻塞的同时改善下鼻甲生理功能，减轻患者痛苦[1-2]。为探讨治疗慢性肥厚性鼻炎更好的手术方式，作者对所在科室近3年（2011-2013年）收治的90例慢性肥厚性鼻炎患者分别采用下鼻甲去骨及黏膜划痕微创减容术、下鼻甲部分切除术治疗，比较两种方法治疗3~6个月的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月-2013年12月收治进入南宁市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科住院的确诊为慢性肥厚性鼻炎的90例患者，都以鼻塞为主要症状，伴随有程度不一的头痛，经半年以上的保守治疗，无疗效，鼻内镜检查提示有下鼻甲肥大，鼻甲表面呈暗红色结节状，用1%麻黄素收缩下鼻甲，黏膜收缩效果不明显，鼻窦CT检查提示为单纯下鼻甲骨性肥大或者为黏膜肥厚，鼻息肉、鼻窦炎、鼻中隔偏曲等病均已排除。90例患者按随机数字表法分成两组，每组45例。试验组男32例，女13例，年龄18~59岁，平均31.7岁；对照组男37例，女8例，年龄20~63岁，平均33.4岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 下鼻甲去骨及黏膜划痕微创减容术 手术时患者仰卧位，鼻腔黏膜用1%的丁卡因肾上腺素棉片做表面麻醉，以1%利多卡因对下鼻甲进行黏膜下浸润麻醉，经鼻内镜进行手术，在下鼻甲近中隔面中上1/3交接处从鼻甲前端向后段横向切开黏膜至黏骨膜，并用剥离子上下分离，使下鼻甲骨前缘和下缘暴露，剥离撬动并分段骨折游离下鼻甲骨，取出游离骨片。至于局部黏膜肥厚的下鼻甲，刀片在肥厚的黏膜表面横向做2~3道划痕，形成新的下鼻甲。术后以膨胀止血海绵填塞鼻腔压迫止血，2 d后取出填塞物。

1.2.2 下鼻甲部分切除术 患者采取仰卧位，与试验组相同的方式做鼻腔麻醉。止血钳钳夹拟切除部分的下鼻甲约5 min，沿夹痕剪除下鼻甲肥大的部分，将部分增生的骨质切除。切除的范围为下鼻甲体积的1/4~1/3。术后膨胀止血海绵填塞鼻腔压迫止血，2 d后取出填塞物。

1.2.3 术后处理 两组患者术后常规给予抗感染、鼻腔清理治疗。术后在鼻内镜下进行鼻腔检查并进行清理1次/周，总共4周，而后1次/月，连续2~6次，术后6个月进行疗效评价。

1.3 糖精试验 患者分别于术前及术后3、6个月行糖精试验，方法如下：取直径为0.5 mm的糖精颗粒，于下鼻甲表面前端后0.5 cm处放置，开始计时，受检者每半分钟吞咽1次，当咽部感到甜味时停止计时并记录时间，此为黏膜纤毛推动糖精移行的时间；用细卷棉子测量前鼻孔糖精放置处至咽后壁的距离；测量的距离除以移行时间就为鼻黏膜纤毛输送率（MTR）。

1.4 疗效评定标准 两组的术后随访时间均为6个月，用以评定疗效。治愈：鼻塞消失，通气良好，未使用减充血剂情况下，患侧下鼻甲体积缩小，黏膜色泽正常，检查下鼻甲与鼻底、下鼻甲与鼻中隔均有3 mm以上的间距，可见中鼻甲，并且鼻腔无瘢痕、黏连。好转：鼻塞明显缓解，鼻腔通气明显改善，不常用减充血剂，鼻甲轻微肿胀，黏膜色泽暗红，表面不光滑，检查下鼻甲与鼻底、下鼻甲与鼻中隔的间距在3 mm以下。无效：鼻塞无改善，鼻腔通气差，患侧下鼻甲无缩小，使用药物疗效差，鼻腔检查无变化。治愈及好转记为有效[3]。

1.5 统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料用 字2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 术后随访两组病例6个月，试验组治疗总有效率为100%，对照组为97.78%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组术中、术后并发症比较 试验组术中、术后无并发症发生，对照组治疗后6个月鼻出血3例，鼻腔粘连1例，鼻干燥8例，并发症的发生率26.67%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组鼻黏膜纤毛MTR检测结果 试验组术后3、6个月鼻黏膜纤毛输送率（MTR）分别与术前比较，差异无统计学意义（P>0.05），而对照组分别较术前明显降低（P<0.01），且与试验组比较均减慢（P<0.01）。见表2。

表2 两组患者鼻黏膜纤毛输送率比较（x-±s） mm/min

3 讨论

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科常见多发病，鼻塞是其最主要症状[4]。慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下层、甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的慢性炎症[5]，肥厚部位多以下鼻甲为主，影响鼻腔的通气[6]，最后常引起鼻塞、头痛等症状[7]。

下鼻甲黏膜具有丰富的海绵状血管丛，黏膜中的腺体和细胞分泌的液体对鼻腔调湿、调温有重要作用，黏膜上的纤毛不停运动，使得“黏液毯”向鼻腔后部移动，由咽部排出，而这又对鼻腔清洁具有重要作用。这些功能维持完全依赖于完整的下鼻甲结构，特别是完整的下鼻甲黏膜。下鼻甲是鼻腔的重要结构，一定的鼻阻力是维持正常鼻通气的前提条件，而鼻腔过宽或过窄又会破坏气流屏障精巧平衡，造成空气不能与鼻腔黏膜充分接触，产生鼻塞症状。因此，治疗肥大下鼻甲最佳术式必然是在缩减下鼻甲体积的同时，最大限度地保留完整的下鼻甲结构和下鼻甲黏膜，从而最大限度地保护了下鼻甲正常形态及解剖结构的完整性[8-9]，既改善了鼻腔通气，又保留了鼻黏膜、鼻腔生理功能，而且减少了并发症的发生。

传统手术方法如下鼻甲部分切除术治疗鼻塞疗效肯定，但其伴发症状多，比如出血、结痂、萎缩性鼻炎等，主要缺点是破坏下鼻甲结构的完整性，其黏膜受损，从而破坏了鼻腔的加温、湿润及清洁等功能。其术中易出血，手术创面大，愈合时间较长，切除下鼻甲体积难以准确掌握，组织的切除量多取决于术者的经验，术后鼻腔易结痂干燥、痂皮脱落致鼻出血等并发症[10]，术后下鼻甲创面为瘢痕性愈合[11]，破坏了下鼻甲黏膜表面正常纤毛结构，影响下鼻甲正常生理功能。Moore等[12]对242例萎缩性鼻炎患者进行了回顾性分析，发现157例患者均接受过下鼻甲手术，认为下鼻甲切除术可致空鼻综合征。本研究中，对照组8例出现了鼻腔干燥、3例出血，明显高于观察组，两组并发症的发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

下鼻甲黏膜下手术是慢性肥厚性鼻炎理想手术方式[13]，下鼻甲去骨及黏膜划痕微创减容术为一微创手术[14]，仅将下鼻甲骨切除和在黏膜表面划痕，保留下鼻甲原有全部黏膜，维持其生理功能同时缩小下鼻甲体积而达到治疗目的，操作简单，疗效好，达到缩小下鼻甲体积、最大限度保护下鼻甲功能，下鼻甲生理功能恢复快，无鼻腔粘连及鼻腔干燥等并发症[15]。糖精试验试验组术后3、6个月鼻黏膜纤毛输送率（MTR）分别与术前比较无明显变化，而对照组分别较术前明显减慢（P<0.01），且与试验组比较均减慢（P<0.01）。说明观察组下鼻甲黏膜功能得到了最大限度地保护，术后对鼻腔生理结构及功能影响较小，达到术前的预期。

总之，经鼻内镜下鼻甲去骨及黏膜划痕微创减容术对下鼻甲骨性增生肥厚疗效较好，即使下鼻甲骨不肥大，还可辅以部分肥厚下鼻甲黏膜表内行横向划痕，在下鼻甲体积缩小的同时最大限度保留了下鼻甲解剖结构完整性，下鼻甲生理功能恢复快，亦无每天术腔结痂及鼻腔干燥等并发症。本术式采用保留下鼻甲全部黏膜，使得下鼻甲缩小，增加了下鼻甲与鼻中隔之间的空间，从而改善了通气功能，其操作简单，患者痛苦小，疗效好，值得临床推广。

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