合理选择降压药，更好控制慢性肾脏病患者的血压保护靶器官

胡伟新



合理选择降压药，更好控制慢性肾脏病患者的血压保护靶器官

胡伟新

慢性肾脏病 血压 降压药

众所周知，慢性肾脏病(CKD)与高血压的关系非常密切。CKD患者高血压发生率远高于普通人群，随着肾小球滤过率(GFR)降低，高血压发生率递增，CKD 5期高血压发生率>90%。高血压是CKD进展的主要危险因素，也是CKD患者脑卒中和心血管疾病发生的重要危险因素之一。控制高血压是延缓CKD进展、降低心血管病发病、提高CKD患者的生存率和生活质量的重要手段。

尽管国际上和国内已经颁布了大量高血压的治疗指南，但CKD患者的血压达标率仍很低。CKD非透析患者高血压的知晓率和治疗率分别达85.8%和81.0%，但血压达标率很低。以140/90 mmHg为血压靶目标，血压达标率为33.1%，如以130/80 mmHg为血压靶目标，达标率仅14.1%。老年CKD患者的血压达标率更低。也就是说大部分CKD高血压患者使用了降压药，但血压控制并不理想。由此不仅浪费医疗费用，还带来靶器官(肾、心、脑)的持续损害。CKD患者高血压治疗中普遍存在降压药物选择不合理，因此，必须重视降压药的选择，才能更好控制血压、保护靶器官的功能。

CKD患者血压不达标的原因

良好的血压达标需要医院、社区和家庭组成完整的三维一体血压管理体系。我国CKD患者血压达标率低有以上三方面的原因，其中医疗因素最为重要。首先是利尿剂使用不足。虽然多个指南建议CKD患者的降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，但我国CKD以肾小球肾炎为主，水钠潴留和容量负荷过多在高血压的发生中起重要作用。因此，大多数患者的降压治疗需要联合利尿剂。利尿剂在我国CKD患者中的使用比例仅为16.6%。其次，降压药物联合治疗比例低。CKD高血压的发生涉及容量负荷过多、肾素-血管紧张素系统(RAS)激活、血管内皮功能障碍、交感神经系统兴奋等多个发病机制。因此，控制高血压往往需要两种或两种以上降压药的联合。指南推荐2级及2级以上高血压的起始采用两种降压药物联合治疗。但临床调查数据表明，我国CKD高血压患者联合降压用药比例较低，30%左右CKD 3～4期的高血压患者仅使用一种降压药。甚至在严重高血压，仍可能使用单药降压。第三，降压治疗方案制定不合理。联合降压的治疗方案不是任意几种药物的联合，而是作用机制不同类降压药物的联合，使其能发挥协同作用，提高降压效果，又能相互减少或抵消不良反应。如ACEI/ARB或钙通道阻滞剂(CCB)常与利尿剂联合，利尿剂可减轻ACEI/ARB或CCB带来的水钠潴留，ACEI/ARB则可抵消由利尿剂引起的RAS激活。同类药物的联合不仅不能达到降压效果，还可能增加药物的不良反应。

合理选择降压药，才能血压达标和保护靶器官

治疗CKD患者的高血压，目的是保护靶器官，关键在于选好降压药，主要据于以下几个方面的理由。

血压达标的需要 根据大量临床研究的证据，多个指南制定了不同类型高血压患者[包括年龄、原发病(糖尿病或非糖尿病)、蛋白尿和肾功能水平、靶器官损害等因素]的血压靶目标，血压达标才能有效防治心血管疾病和延缓CKD进展。CKD患者的降压药首选ACEI/ARB，同时强调联合使用利尿剂(近来大量研究结果显示噻嗪样利尿剂如吲达帕胺的作用强于噻嗪类)，或多类药物联合(ACEI/ARB+CCB+利尿剂)。对交感神经系统兴奋性强，如长期使用激素的患者，需要联合抗交感神经类药物。收缩期高血压老年人居多，血压波动大，多合并心脑血管病。大多数收缩期高血压患者从起始治疗就需要联合用药，如利尿剂+CCB、ACEI+CCB。治疗上既要控制过高的收缩压(如收缩压>180 mmHg)，又要防止舒张压过低(Hot研究表明舒张压<70 mmHg，心血管死亡率明显增加)和血压快速下降。因此，需要选择长效的降压药，缓慢、平稳地降压。

控制清晨高血压的需要 血压达标的概念已经从传统关注降压的“量”逐渐转变为关注降压的“质”。目前血压管理更强调清晨血压控制和24h血压控制(血压的平稳性)。清晨高血压是指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭自测血压，或动态血压记录的起床后2h或早晨6～10时之间的血压≥135/85 mmHg，和(或)诊室血压≥140/90 mmHg。清晨高血压可以是夜间高血压的延续(即血压节律为非杓型)，多见于糖尿病、心力衰竭、卒中后及睡眠呼吸暂停综合征及老年患者；也可以夜间血压较低(夜间血压较白昼血压降低超过15%)，晨起时血压骤然升高，多见于动脉硬化和老年患者。临床研究显示，清晨血压达标率低于诊室血压达标率，而诊室血压控制者中仍有60%清晨血压升高。因此，控制清晨高血压是平稳控制24h血压的重要手段。

大量循证医学的证据显示，清晨血压增高是心血管事件发生率高的主要原因。清晨血压与动脉动脉粥样硬化和左心室肥厚密切相关，清晨血压也与肾脏损害密切相关。研究发现清晨血压升高的糖尿病患者糖尿病肾病的发生率明显高于非清晨高血压的患者；降低清晨高血压更能预测白蛋白尿的改善；清晨血压对肾功能恶化的预测价值大于家庭测量的夜间血压和诊室血压。因此，控制清晨血压不仅能大幅度提高降压达标率，更将降低心脑血管并发症和延缓CKD进展。

合理使用降压药物是有效管理清晨高血压的关键。应选择半衰期24h及以上、真正长效每日一次服用能控制24h的药物。对单纯清晨血压升高者，也可调整服药时间。

减少蛋白尿需要 蛋白尿不仅是肾脏预后的最大危险因素，也是心血管事件的重要危险因素。因此，多个指南对白蛋白尿进行分层(>300 mg/24h,30～300 mg/24h即微量白蛋白尿、<30 mg/24h)，并制定相应的血压靶目标。ACEI、ARB除具有降压作用外，还能通过扩张出球小动脉降低肾小球内的压力，减轻肾小球高灌注状态，从而减少白蛋白尿。另一方面，实验研究发现ARB能拮抗血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)对足细胞的损伤作用，具有减少蛋白尿和抑制肾小球硬化的作用。因此，对有蛋白尿CKD患者，降压药物首选ACEI或ARB，而且常选择大剂量，或ACEI与ARB的联合，或加用醛固酮受体抑制剂。

降压以外的靶器官保护作用 RAS兴奋是CKD患者高血压产生的关键因素之一。AngⅡ不仅导致血压升高，而且导致血管及靶器官功能损伤，阻断RAS可有效减少血管病变和心血管事件的发生。临床研究显示，当含有RAS抑制剂的治疗方案有降压优势时，心血管死亡明显减少，但没有RAS抑制剂的治疗方案有降压优势时，并未带来相应的心血管死亡减少。这一结果提示，RAS抑制剂具有降压以外的心血管保护作用。此外，ARB能减少新发糖尿病和充血性心力衰竭，逆转左心室肥大及减少白蛋白尿。另有研究和荟萃分析显示，CCB预防脑卒中的疗效显著，且能减轻冠状动脉粥样斑块的形成。因此，在血管保护方面，ACEI/ARB和CCB较其他类型降压药更具有优势，临床可根据血压水平、心、脑、肾等靶器官损害情况选择ACEI/ARB或CCB，或ACEI/ARB与CCB联合。

其他因素 为防止老年CKD患者高血压治疗过程中出现体位性低血压、急性肾损伤、高钾血症等不良事件，需要个体化选择降压药。对高血压急诊及并发急性心力衰竭的高血压，需要选择血管扩张剂、利尿剂，快速降压，保护重要器官功能。

总之，对CKD高血压患者，合理选择降压药物，不同类型降压药物的联合使用及有效阻断RAS，不仅能提高血压达标率，而且能更有效保护肾脏及心脑等重要靶器官的功能。

(本文编辑 溢 行)

南京军区南京总医院肾脏科 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)(胡伟新：主任医师、教授、博士生导师，中华肾脏病学会委员，江苏省肾脏病学会侯任主任委员)

2015-04-10