我院2015年第二季度处方点评结果及不合理处方分析

杨 晨，禹 洁，蓝高爽，谢 栋，李正翔

(天津医科大学总医院，天津 300052)



药物与临床

我院2015年第二季度处方点评结果及不合理处方分析

杨 晨，禹 洁，蓝高爽，谢 栋，李正翔

(天津医科大学总医院，天津 300052)

目的：为临床合理处方用药提供参考。方法：按照《处方管理办法》，抽取2015年 第二季度本院门急诊处方进行审核，并将审核结果进行统计分析。结果：共审核708例门诊号下的所有处方，其中有52例为不合理处方，其中不规范处方占42.3%，不适宜处方占44.2%，超常处方占13.5%。结论：本院的处方依然存在不少问题，药师应加强对处方的审核，提高临床医师对规范处方行为的重视，以全面提高医院医疗质量。

处方点评，临床药师，合理用药

医院门急诊患者多，医师压力大，是我国普遍存在的医疗问题，因此，医师的处方差错难以避免，在医患关系如此紧张化的今天，这不但可能引起患者的药源性疾病，甚至导致医疗事故[1]。原卫生部曾颁布了《医院处方点评管理规范(试行)》，以规范处方行为，提高医疗质量。北京市卫生局颁布的《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》为医院药师如何进行点评工作起到了很好的指导作用。因本院是一个综合性的三甲医院，患者多，病种杂，处方点评势必成为提高医疗质量的重要手段。因此，本院药剂科联合医务处共同出台了《医疗质量缺陷管理与处罚标准——处方点评篇》，制定了符合本院具体情况的点评方法和相关处罚措施。笔者将2015年4—6月点评的处方进行汇总分析，并与新制度出台前的处方点评工作进行对比，旨在为临床合理处方用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 抽取2015年4—6月份门急诊34个临床科室的电子处方，每临床科室抽取10个就诊门诊号，剔除不含处方的数据后，点评每一门诊号下的所有处方，共计708个门诊号。

1.2 点评依据 处方点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《抗菌药物临床应用管理办法》(84号令)、《北京市医疗机构处方点评技术指导原则(试行)》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中成药临床应用指导原则》等相关法律法规，以及《新编药物学》、《药物相互作用基础与临床》等指导书籍，与有关药物临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等。

2 结果

依照《医院处方点评管理规范(试行)》，不合理处方分为不规范处方、 用药不适宜处方和超常处方。2015年第二季度抽取的708例处方中，共查出52例门诊号下的处方存在不合理现象，占总抽查数量的7.3%。不合理处方中，不规范处方占42.3%，不适宜处方占44.2%，超常处方占13.5%，详细情况见表1。回顾2015年第一季度的点评结果，不合理处方的分布大致相同，主要集中于用法用量不清或不适宜和适应证不适宜，其他不合理显现较少，见表2。本院在4月份开始实施新的处方点评制度后，第二季度整体不合格率较第一季度有了明显的下降，说明新的制度对于强化处方规范，提高医疗质量，起到了应有的作用，见表3。

表1 2015年第二季度不合理处方情况

表2 2015年第一季度不合理处方情况

表3 2015年1-6月处方不合格率

3 不合理处方分析

3.1 不规范处方分析 不规范处方占不合理处方的42.3%，是造成处方不合理的主要原因之一。从不规范处方的构成来看，很大一部分处方都属于用法用量书写不清楚，如：左氧氟沙星滴眼液，在用法上仅写“点眼”，双氯芬酸钠乳膏在开具时仅写“外用”，一些口服药的处方上仅写“口服”，甚至一些处方根本没有用法用量。还有一少部分处方的不合格原因为诊断书写不当，如在诊断一栏中是“1”、“，”等字符，或是诊断为“待查”却开具了治疗性用药。究其原因有两个方面，其一，本院门诊量极大，门诊医师工作繁重，有时处方时为了节省时间而省略药物的用法用量，尤其是对于定期复诊的老患者，认为老患者用药时间长，对药物熟悉程度高，不会用错药物，或是对于一些外用药，仅在口头上指导患者如何涂抹，省略了在处方上的重复说明。其二，处方点评的重视程度不够，认为不规范处方出现的均为小问题，都是出在熟悉的患者身上，不会造成严重后果。然而，处方是临床医疗工作中的重要医疗文件，具有法律效力，规范开具处方是医生所必须履行的责任，可谓基本功。因此，通过处方点评，使医生严格按照我国相关法律规定，规范开具处方，是提高医院医疗质量，减少医患纠纷的有效手段[2]。

3.3 超常处方分析 此类不合理现象主要表现在一些未在本院药剂科备案的超说明书用法和两种药理作用相同的药物联用现象。如发现了2例都同时开具了两种他汀类药物联用情况，其他的超说明书用法如银杏叶胶囊用于治疗高血压，卵磷脂胶囊用于治疗老年性黄斑变性，这些用法暂没有权威的指南和文献供参考，也缺乏循证医学证据，目前并不推荐临床使用。

4 讨论

综合所有不合理处方发现，有近50%都是因为医师在开具处方时，没有认真记录患者的临床诊断，或省略用法用量造成，体现出目前部分医师对于处方规范性不重视。也正因如此，本院在今年第二季度正式施行了《医疗质量缺陷管理与处罚标准——处方点评篇》，在《医院处方点评管理规范(试行)》的基础上，删去了其中并不适用于现在电子处方系统的项目，并特别加入了对于不合格处方的处罚措施，处罚对象不仅包含当事医师，还包含所在科室的行政主任，这样的处罚力度，就是要唤起医师对于处方行为的高度重视，从结果上看，处罚力度的增加也提高了医生对于处方重视程度。

处方点评中，在抽样方法上有待进一步改善，目前的方法是要抽得全面，要涉及到每个临床科室，数量上各个科室也都相同。今后计划采取更科学的抽样方法，即按照不同科室的处方量，按比例抽取，这样能更加真实的反映问题处方的分布情况。此次抽样的是门诊号，而非单张处方，原因是单张处方并不能反映患者全部的药物治疗情况，点评时有可能漏掉潜在的药物相互作用等，因此，采取抽取门诊号的方法，点评该门诊号下的所有处方。

在点评制度上，目前本院已经成立了超说明用药管理小组，定期组织临床专家对临床申报的超说明用药进行点评和论证，以规范本院的超说明书用药行为。同时本院计划成立处方点评专家小组，由内科教研室的主任医师、药剂科主任药师和相关行政管理人员组成，对于一些有争议的用药行为进行讨论和分析，让点评结果更有说服力。点评的人员上，目前以临床药师为主，计划今后逐步扩大到门急诊一线调剂药师，让一线药师更多的参与到临床合理用药工作，有助于从事后点评到即时干预的转变。对于点评结果的汇报，由原来的不定期汇报，转变为每月一次，在院周会上由药剂科主任汇报，以便临床在第一时间了解本科的处方情况，做出及时更正。

1 刘京伟，罗艳，王丽伟，等.医院门急诊处方点评及不合理处方分析[J].中国医药，2013，8(10)：1460

2 黎月玲，郑企琨，毕绮丽，等.临床合理用药调查与分析[J].广东药学，2003，13(3)：52

3 刘志军，韩红蕾.药物相互作用基础与临床[M].第1版. 北京：人民卫生出版社，2009：512-513

4 杨秀岭，崔晓红，王淑梅.克拉霉素与其他药物的相互作用[J].临床荟萃，2002，8(17)：491-492

2015-08-10

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1006-5687(2015)06-0033-03