髓内钉固定治疗成人股骨干中段骨折的疗效分析

周大勇 闫凯

对于股骨干中段骨折，特别是粉碎性骨折内固定比较复杂，目前国内流行临床上对于长骨干骨折主要有髓内钉和金属钢板固定两种，由于钢板固定治疗缺陷较多，其中术后再骨折是钢板固定股骨骨折的主要并发症之一，约占11%[1]。美国在上世纪30年代已经基本废除钢板内固定的手术术式，近年来髓内钉的应用有逐渐取代传统接骨板的趋势[2]。股骨干骨折是骨科的常见创伤之一，即股骨小粗隆下至膝关节上10 cm的骨折[3]。目前国内流行临床上对于长骨干骨折主要有髓内钉和金属钢板固定两种，对于前者的优点是整体固定及轴心固定，骨折断端之间的压力均匀不易出现骨折接触面过紧或过松的情况，抗折弯、抗剪切、抗短缩、抗旋转都较好，另外骨膜及骨折断端的血运的破坏较少，轴向压缩荷载试验结果提示交锁髓内钉固定的抗压强度远大于钢板内固定的抗压强度，钢板固定的偏心固定特点决定了骨折断端两侧之间的压力是不均的，较大的应力遮挡对骨痂的生长影响很大[4-6]。髓内钉手术适应证广泛，干体骨折类型：干体横型、斜型骨折、甚至严重的粉碎性骨折均为适应证。对于不稳定性骨折采用该手术术式时可辅以钢丝固定，且不能过早或过于大的早期负重。根据Gustily分类包括I型开放性骨折彻底清创后在内的闭合骨折均可行髓内钉固定。但要求股骨大、小转子必须完整，并无股骨髁部无骨折。笔者自2007年1月-2013年5月共收治股骨干中段骨折髓内钉固定手术145例，其中123例骨折愈合，现总结治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年1月-2013年5月共收治股骨干中段骨折髓内钉固定手术145例，其中男91例，女54例，年龄18~75岁，平均57岁。受伤原因：高处坠落29例、车祸79例、重物砸伤14例、其他原因23例。按骨折程度分：粉碎性骨折88例，非粉碎性骨折57例。

1.2 方法 145例患者均采用髓内钉固定方法治疗，依据患者的具体情况采取以下术式：（1）穿钉方式：有闭合穿钉与开放穿钉，闭合穿钉指的是不开放骨折断端，由股骨大转子定点梨状窝处开口扩髓把髓内钉穿入骨髓腔内固定骨折远近端，但需要有牵引床和C型臂的辅助下进行，开放穿钉相对较简单，但必须开放骨折断端，创伤较大；（2）扩髓：目的是使增大骨髓腔内壁的直径以利于增大其与髓内钉的接触面积，一般对于内径<8 mm的骨髓腔一定要扩髓，直至扩髓达到比所用的髓内钉直径大1 mm即可，有学者认为扩髓易出现失血较多，脂肪栓塞等并发症，也有学者认为扩髓或不扩髓对骨折的愈合无明显影响；（3）动力和静力固定：静力固定对于粉碎性骨折维持肢体长度、抗旋转等具有坚强的生物力学效应，更适用于粉碎性骨折等不稳定性骨折，而动力固定则相反。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件进行统计学处理，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

笔者针对股骨干中段骨折的患者均采用髓内钉固定的手术方式，145例患者骨折愈合123例，骨折不愈合12例，延迟愈合10例。髓内钉断裂7例，合并感染2例，关节僵硬20例，随访时间6~18个月，病例在穿钉方式、是否扩髓、动力或非动力固定进行比较。开放还是闭合穿针髓内针对于骨痂的长影响不大，但开放复位出血较多、感染几率较高，是否采用闭合复位还是开放复位应根据具体情况具体分析；扩髓对出血量和脂肪栓塞的影响较大，但非粉碎性骨折且骨髓腔较小的患者应适时扩髓，粉碎性骨折尽量不扩髓；髓内钉动力化的选择时机是关键，是预防骨折延迟愈合的有效措施，见表1~3。

表1 穿钉方式对骨折愈合的影响

表2 扩髓与否对骨折愈合的影响

表3 固定方式对骨折愈合的影响

3 讨论

3.1 髓内钉固定的方法疗效分析

3.1.1 复位穿钉方式选择 闭合穿钉与开放穿钉，对于基层医院没有牵引床的情况下较适合采用开放穿钉方式，于骨折断端有限切口，显露骨折端便于骨折断端的吻合利于穿钉；对于有牵引床的医院一般尽量采用闭合穿钉，如果患者体重高，肌张力大，难以人力牵引开时也可行牵引床牵开情况下行闭合穿钉，这样有利于减少骨折端软组织、骨膜的破坏，最大限度地降低骨折端血运的破坏，从而达到降低骨不连、感染的发生率及加速骨折愈合的目的。对于股骨粉碎性骨折时要慎重选择切开穿钉以避免骨折块的血运损失，尽量闭合穿钉。国外学者对于此类患者采用牵引床牵开后闭合穿钉仅保证立线和股骨干的长度即可，不要求骨折块的解剖复位。在手术中对于A1-B2型骨折，一般可采用闭合复位插针，若插针困难可给予小切口切开直接复位骨折断端。对于粉碎性骨折特别是骨折周围肌肉软组织损伤较重的32-B3型骨折，应尽可能减少切开复位，减少碎骨块骨膜的剥离，这与术中断端血供的保护相关，否则必将影响骨折的愈合过程。有学者为达解剖复位，给予切开并广泛剥离，碎骨块数枚钢丝环扎，术后拍X线片虽然效果很满意，但术后3~6个月无明显骨痂生长，出现了延迟愈合甚至不愈合骨坏死等情况。

3.1.2 扩髓术与非扩髓术的选择 本组57例非粉碎性骨折采用扩髓术，88例粉碎性骨折采用非扩髓术。部分学者认为使用非扩髓髓内钉简化了手术步骤，减少了扩髓造成的对血供的破坏，脂肪栓塞等不良影响[7]。学界对于手术是否扩髓仍有争议，国外上世纪末期有报道术中扩髓与不扩髓在术后感染等早期并发症、骨折愈合时间及骨折不愈合率、膝关节活动度、疼痛度等方面均无明显差异。笔者认为是否扩髓应根据骨折粉碎的情况而定，一般非粉碎性骨折扩髓主要是为了髓内钉更容易的通过股骨干最狭窄的中段峡部，也便于交锁髓内钉弧度不受骨折断端的影响和减少瞄准器的误差，扩髓的好处就是增加了髓内钉与骨的接触面积，选用了直径较大的髓内钉，抗弯性能强，有效对抗内收肌群的强大收缩力，明显降低髓内钉断钉率。对于髓内钉的选择可选用扩髓针较所选择的髓内针直径1~2号，目的是使髓内钉与股骨髓腔内壁增大接触面积增加稳定性，为骨痂的生长提供支架，利于细胞黏附于增殖，对于非粉碎性骨折髓腔中段Φ<8 mm时必须要扩髓[8]。选择的髓内针应足够长最好是贯穿整个骨髓腔，以更好的适应骨质的弹性，增加杠杆的力臂稳定性。而在干体粉碎性骨折手术时，扩髓钻头旋转对碎骨块的冲击，会使得碎骨块躲避、旋转、扭曲不利于复位，扩髓的程度有限，尽可能不扩髓。粉碎性骨折应除了不扩髓外应更换直径较大的交锁钉，以增加骨折的稳定性和刚度。

3.1.3 静力固定与动力固定的选择 静力固定对于粉碎性骨折维持肢体长度、抗旋转等具有坚强的生物力学效应，本组145例中有117例均采用了静力固定，疗效优良。笔者认为静力固定也非绝对静止，交锁钉与髓内钉钉孔有0.3~0.5 mm的间隙、髓内钉与骨髓腔之间均有的微动，骨折端也会产生约3 mm的活动度刺激成骨细胞生长[9]。另外，髓内钉本身也有一定弹性，髓内钉约1/2长度紧贴髓腔将应力分散，故对骨折端产生的应力遮挡极小，有利于外骨痂生长。有些学者认为静力固定阻断了轴向压力，股骨交锁髓内钉固定后，上下端均有固定，类似应力遮挡效应，应力遮挡使断端达不到应有的应力刺激，容易出现骨折延迟愈合或不愈合，为了保留其纵向应力的刺激。建议术后3个月拔除一端的锁钉，由静力固定改为动力固定，使髓内钉动力化，让重力线经骨折端向下传导，骨折端均匀地承受轴向压力，符合骨折愈合的生物力学原理[10]。本组非粉碎性骨折的57例患者中根据6~12周的X线复查监测骨痂生长情况给予其中的34例，拔除一端的交锁定使其髓内钉动力化，有30例达到良好效果，4例出现骨折延迟愈合。笔者认为动力固定只限在非粉碎性骨折或短斜形骨折，因为粉碎性骨折骨痂生长较慢，3个月后骨痂强度较低，不适合动力化。因此，是否选择静力固定还是动力固定，应根据术后6~12周复查X线片看骨折断端骨痂生长程度而定，动力固定尽量只在髓腔狭窄处横断型、短斜型骨折即中段骨折者应用，静力固定在明显无骨痂生长、相对稳定的骨折或等骨痂生长到一定程度骨折线仍清晰的患者可根据情况选择动力固定，即应拔除较稳定的一端的锁钉。对于稳定性骨折，采用动力型固定，增加轴向压力，促进骨痂生长，有利于骨折愈合[11]。

3.2 治疗失败的原因分析 包裹股骨干的肌群丰富，抗感染能力强，一般不易感染。术后感染原因主要表现为：（1）骨折粉碎严重，骨折块复位困难，骨膜剥离广泛，暴露时间相对长；（2）软组织损伤严重，解剖层次紊乱，血管解剖不清晰结扎不彻底，容易形成血肿，术后未及时引流或引流液倒流导致感染；（3）软组织损伤严重，骨折周围软组织失活，术中未彻底去除失活组织；（4）I度开放性骨折，术者凭经验认为污染不严重，术中清创不彻底，给予内固定。对于股骨干骨折术后感染较严重者可采用抗生素持续灌洗保留内固定或在骨折愈合后，早期取出内固定物，或局部清创换药，待感染控制后可给予外固定架固定并植骨；对于感染较轻范围不大的股骨干骨折髓内钉固定患者可保留髓内钉、侧板并取自体髂骨植骨，近年来有学者报道该方法治疗取得很高骨愈合率[12-15]。

3.3 术后康复锻炼 术后应根据骨折程度、内固定强度因人而异地指导患者功能锻炼。早期不负重锻炼有助于膝、髋关节功能的恢复。

3.3.1 关节僵硬 在保证坚强内固定的条件下，早期的不负重的膝关节功能锻炼非常必要，若术后2个月以上再进行关节的功能锻炼就很困难了，超过3个月的关节僵硬需行关节松解手术治疗，严重者可行关节置换术[16]。

3.3.2 功能锻炼 功能锻炼包括肌肉神经协调性的锻炼和髋、膝、踝及足趾关节的功能锻炼，术后的早期康复锻炼是指导患者首先要进行肌肉的等长收缩促进血液回流预防血栓及肌肉萎缩，术后3~4周可不负重在床上进行髋、膝关节的被动屈伸，1个月再进行关节的主被动屈伸可避免造成关节僵硬，笔者的经验是术后6~12周左右根据复查的X线片的骨痂生长情况进行在助行器的帮助下部分负重的下地行走的适应性锻炼。

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