少脂肪肾错构瘤与肾透明细胞癌的CT及MRI鉴别分析

宋 君，黄科峰，伍晓刚，周保成，方晓熠，周 鹏，甘红波

（解放军477医院放射科，湖北 襄阳 441000）

少脂肪肾错构瘤与肾透明细胞癌的CT及MRI鉴别分析

宋 君，黄科峰，伍晓刚，周保成，方晓熠，周 鹏，甘红波

（解放军477医院放射科，湖北 襄阳 441000）

目的：探讨少脂肪肾错构瘤（renal angiomyolipoma，RAML）与肾透明细胞癌（clear cell renal carcinoma，ccRCC）的影像特征，以提高术前诊断的准确性，为临床治疗提供有效的参考。方法：回顾性分析45例经手术病理证实的少脂肪RAML和ccRCC患者的临床及影像资料，其中少脂肪RAML 17例、ccRCC 28例。结果：17例少脂肪RAML中，CT平扫12例呈稍高密度，3例呈等密度，2例呈混杂低密度。增强扫描17例均匀强化，其中10例皮质期中度强化，4例明显强化；实质期及肾盂期持续强化，3例呈“快进快出”强化方式。9例可见“杯口征”和“劈裂征”。11例行MRI扫描，其中6例脂肪抑制T2WI呈不均匀低信号，5例脂肪抑制T2WI呈均匀低信号、T1WI呈等信号。28例ccRCC CT平扫14例呈低密度，8例呈等密度，6例呈混杂低密度；25例呈不均匀强化，呈“快进快出”强化方式，3例皮质期轻度强化、实质期及肾盂期呈渐进性均匀强化。6例行MRI扫描，脂肪T2WI呈混杂稍高信号、T1WI呈等低信号，3例有假包膜。结论：少脂肪RAML的CT平扫及动态增强扫描表现具有一定的特征，结合MRI T2WI均匀低信号、双回波3D T1WI及DWI有利于少脂肪RAML与ccRCC的鉴别。

少脂肪，肾错构瘤；肾透明细胞癌；体层摄影术，X线计算机；磁共振成像

肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML），是由异常增生的血管、平滑肌及脂肪组织构成的最常见的肾脏良性肿瘤。RAML有2种类型：一种不伴结节性硬化症，约80%患者属于该类型，肿瘤多单侧单发，瘤体不大；另一种伴结节性硬化症，约20%，肿瘤多为双侧多发，瘤体大小不等［1］。含脂肪成分较多的RAML影像表现典型，诊断不难，但以血管、平滑肌组织为主的少脂肪RAML与肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC），特别是与透明细胞癌（clear cell renal carcinoma，ccRCC）常难以鉴别，易误诊。现收集我院2011年9月至2013年12月期间45例经手术病理证实的少脂肪RAML和ccRCC患者，比较分析其CT及MRI表现，以期进一步提高术前诊断的准确性，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45例中，17例少脂肪RAML，男5例，女12例，年龄23～55岁，平均34.6岁；28例ccRCC，男19例，女9例，年龄35～68岁，平均46.6岁。30例无临床症状，15例有腰痛；常规体检或其他检查发现27例。17例RAML均不伴结节性硬化症，CT平扫肿块内均未见成熟脂肪密度；ccRCC均无周围组织浸润、转移及癌栓。

1.2 仪器与方法 45例均行CT平扫及动态增强扫描；其中11例少脂肪RAML行MRI平扫，1例加行增强扫描，6例ccRCC行MRI平扫，5例加行增强扫描。CT扫描采用GE Discovery 750HD CT（宝石能谱CT机）。采用双筒高压注射器，自肘正中静脉以流率3.5～4mL/s注射非离子型对比剂碘海醇（350mgI/mL）70～80mL，并追加生理盐水40mL，动脉期采用Smart智能追踪技术，于动脉期结束后25 s行实质期扫描，180 s后行肾盂期扫描。图像传入AW 4.4工作站进行图像后处理。

MRI扫描采用GE 3.0 T Discovery 750 MRI扫描仪。采用横轴位双回波3D T1WI、FRFSE脂肪抑制T2WI，冠状位SSFSE T2WI。动态增强扫描采用LAVA序列，使用双筒高压注射器，自肘正中静脉以流率2mL/s注射对比剂Gd-DTPA（剂量0.2mmol/kg体质量），并追加生理盐水20mL，采用脂肪饱和技术，获取皮髓质交界期、实质期和肾盂期图像，传入AW4.6工作站进行图像后处理。

2 结果

2.1 17例少脂肪RAML均呈圆形或类圆形，直径1.6～3.5 cm，平均约2.3 cm。CT平扫，12例呈稍高密度（图1a），3例呈等密度，2例呈混杂低密度。增强扫描17例均匀强化，10例皮质期中度强化，4例明显强化；实质期及肾盂期持续强化，3例呈一过性强化，即“快进快出”强化方式（图2）。9例可见“杯口征”和“劈裂征”（图1b）。11例行MRI扫描，其中6例脂肪抑制T2WI呈不均匀低信号，5例脂肪抑制T2WI呈均匀低信号、T1WI呈等信号。

2.2 28例ccRCC呈圆形或类圆形，直径1.2～4.0 cm，平均约2.8 cm。CT平扫14例呈低密度，8例呈等密度，6例呈混杂低密度。CT增强扫描：17例皮质期明显不均匀强化，8例呈中度强化；实质期及肾盂期强化均明显减退，呈“快进快出”强化方式。3例皮质期轻度强化，实质期及肾盂期呈渐进性均匀强化。6例脂肪抑制T2WI呈混杂稍高信号、T1WI呈等低信号，3例有假包膜（图3）。

3 讨论

图1 女，51岁，左肾错构瘤 图1a 左肾肿块平扫呈高密度，周缘可见点状低密度灶（箭头） 图1b 左肾肿块明显强化，可见“杯口征”和“黑星征”（箭头） 图2 女，35岁，左肾错构瘤 图2a 皮质期左肾肿块境界较清晰，明显较均匀强化（箭头） 图2b 实质期左肾肿块强化明显减退（箭头） 图2c 脂肪抑制T2WI示肿块境界清晰，呈均匀低信号（箭头） 图3 左肾癌：脂肪抑制T2WI示肿块呈高信号，信号欠均匀，可见假包膜（箭头）

3.1 RAML发生于肾间叶细胞，属血管周围上皮细胞瘤，是最常见的肾脏良性肿瘤，主要由厚壁血管、平滑肌及脂肪3种成分构成，各种成分比例不同，影像学表现各异，当脂肪成分比例＜20%时影像学不易显示，其发生率为22.5%［2］。这种少脂肪RAML的CT平扫通常呈略高密度，密度较均匀，境界清晰；动态增强扫描具有均匀强化和延迟强化特点，也有文献［3］报道少脂肪RAML强化表现为快进快出方式，这种一过性强化方式很易被误诊为血供丰富的ccRCC，本组1例因此种强化方式而术前误诊为ccRCC。

3.2 RCC是来源于近曲小管上皮细胞的腺癌，恶性程度高，是肾脏最常见的恶性肿瘤，占成人肾实质恶性肿瘤的85%～95%［4-5］，其中以ccRCC最为常见。ccRCC的CT平扫通常呈等低密度，密度不均，小肾癌较少出现出血及坏死、囊变，动态增强扫描均表现为“快进快出”特征［3］，但本组3例也出现延迟强化的不典型强化方式。

3.3 影像分析 少脂肪RAML与ccRCC影像学表现类似，但临床手术方式及预后有很大差别，因此术前对二者进行鉴别诊断尤为重要。笔者通过本组资料结合相关文献，认为可从以下几个方面进行鉴别：①少脂肪RAML好发于中青年女性，ccRCC好发于中年男性。②少脂肪RAML在CT平扫呈高或略高密度，ccRCC一般呈不均匀等低密度；少脂肪RAML在T2WI上呈均匀低信号，ccRCC在T2WI呈混杂稍高信号。③ccRCC内钙化出现率为10%，是其特征性征象［5］，有学者认为在软组织肿块中发现钙化灶是诊断肾癌的依据之一；而RAML钙化罕见［6］，本组均未见钙化，病例尚需累积。④少脂肪RAML无假包膜，ccRCC有假包膜。Silverman等［7］研究证明假包膜征产生的病理基础是瘤周纤维包膜和受压致密的肾组织。⑤少脂肪RAML具有均匀强化和延迟强化特点［8］，ccRCC皮质期明显不均匀强化，实质期及肾盂期明显减退，表现为“快进快出”特征，二者均存在少数病灶不典型强化方式。⑥“杯口征”和“劈裂征”在二者鉴别诊断中有一定的参考意义［9］，肿瘤与肾实质交界处显示平直呈“劈裂征”，肿瘤与相邻肾外缘处向上翘起为“杯口征”。本组9例少脂肪RAML可见此征象，而此征象在ccRCC中少见，其形成与肿瘤生长方式有一定关系，少脂肪RAML呈慢性膨胀性生长，而ccRCC呈侵袭性生长方式。⑦少脂肪RAML可出现“黑星征”，即病灶边缘出现的不规则低密度无明显强化区［6］，其实质是病灶的少量脂肪成分，而ccRCC的低密度坏死区一般位于病灶中央区，尽量从CT薄层图像找出少量脂肪密度灶，仍为RAML特征；当仅凭CT值难以判断时，笔者认为MRI双回波3D T1WI成像有助于鉴别，薄层压脂像找到肿瘤内的高信号区及同反相位能够反映出肿瘤内的少脂肪成分。⑧张月浪等［10-13］研究提示，少脂肪RAML的 ADC值明显低于RCC，DWI对于无明显浸润、破坏征象的RCC与少脂肪RAML的鉴别具有较高价值。

综上所述，少脂肪RAML的CT平扫及动态增强扫描表现具有一定的特点，结合MRI信号特征有助于少脂肪RAML与ccRCC的鉴别诊断。本组未收集其他类型肾细胞癌，如乳头状肾细胞癌与嫌色细胞癌等在T2WI也常呈等低信号［4，14-15］，但CT平扫一般呈等低密度，且强化程度低于少脂肪RAML，鉴别相对不难。本组MRI扫描例数相对较少，对RAML与ccRCC的DWI表现及ADC值的差异有待进一步研究。

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2014-09-01）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.026

宋君，E-mail：804985445@qq.com。