一例卒中后肺炎病人的药学服务

段 磊，胡宝祥，李 静，司继刚

（1.山东省淄博市中心医院药学部，山东 淄博 255036；2.山东省淄博市中心医院重症医学科，山东 淄博 255036）

一例卒中后肺炎病人的药学服务

段 磊1，胡宝祥2，李 静1，司继刚1

（1.山东省淄博市中心医院药学部，山东 淄博 255036；2.山东省淄博市中心医院重症医学科，山东 淄博 255036）

临床药师；药学服务；脑卒中；肺炎

脑卒中是神经内科较为常见的急重症疾病，多发生于中老年人，严重威胁病人的身心健康和生命安全，其致残率和致死率均较高［1］。脑卒中病人多因年龄较大、长期卧床及生活不能自理等致使其全身器官功能出现不同程度的减退，易加重病人脏器功能的损害，其中肺部感染是脑卒中病人最为常见的并发症［2］。卒中后肺炎的发生率为7%～22%［3］，是卒中死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加［4］。本文介绍一例卒中后肺炎的病人，并分析如何对该病人进行危险因素的药学服务，希望给其他临床药师提供卒中后肺炎药学服务的思路。

1 临床资料

病人男性，57岁，体重84kg。主因“视物成双、行走不稳2d，意识障碍1d”以“急性脑梗死”收入院。病人呼吸急促，Ⅱ度黄痰。查体：体温（T）37.1℃，心率（P）102次/min，呼吸（R）38次/min，血压158/118mm Hg；嗜睡，右眼外展受限，左眼外展不充分，双眼向左视有水平眼震，双眼上视不充分，左眼下视不充分。右额出汗少，右眼闭合较左眼差，右侧鼻唇沟变浅，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3级，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力3级，双下肢巴氏征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及干湿性啰音。高血压病史20多年，口服美托洛尔片降压治疗。糖尿病史4年，间断口服二甲双胍治疗。吸烟史20多年。病人入山东省淄博市中心医院前在当地医院的胸片检查、CT未见异常，卒中发病2d入本院，入院后医师诊断肺部感染，故可判断病人脑卒中前无肺部感染，病人的感染与卒中有相关性。该病人入院后重要临床信息及治疗方案见图1。

图1 本文病例重要临床信息及治疗时间轴

2 分析和讨论

2.1 卒中后肺炎的危险因素 脑卒中是引起人类死亡的三大疾病之一，然而大多数的病人不是死于脑卒中本身，而是死于并发症。肺炎是急性脑卒中的主要并发症［4，5］，有研究显示，神经内科ICU重症脑卒中病人卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的发生率为40.8%［6］。有卒中病史、呛咳、脑干/小脑卒中对SAP的发生有重要的预测价值。卒中诱导的机体免疫功能下降也促使SAP的发生［7］。根据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》（2010）［8］，SAP的危险因素有卒中诱导的免疫抑制、年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房纤颤、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。

该病人为急性脑梗死，基底动脉尖综合征可能性大，脑梗死面积较大，病灶可累及中脑、丘脑、小脑、颞叶和枕叶。由于累及的部位影响到意识水平和吞咽功能，使该病人发生SAP的几率明显增高。另外，营养状态、血糖控制情况等也给该病人严重肺部感染的控制带来困难。

2.2 控制肺炎危险因素的药学服务

2.2.1 意识状态 该病人的意识水平从发病时的浅昏迷状态到嗜睡，均不利于主动排痰，且无法自主经口进食，增加了病人误吸的风险。意识水平差说明病人病情危重，发生肺炎的风险高，控制效果差，在抗菌药物应用上应选择静脉滴注的用药方式，而非口服。该病人在入院时即给予左氧氟沙星和哌拉西林钠/他唑巴坦钠静脉用药是适宜的，在调整用药方案时尽量选择静脉用药。米诺环素因只有口服剂型，因此只能选择口服给药，该病人通过首剂加倍方式可较快达稳态血药浓度。临床药师在进行用药监护时，除关注病人的药物选择外，药物的给药途径及达稳时间也应考虑。

2.2.2 吞咽功能 吞咽障碍及误吸是SAP发生的最重要机制，40%～70%的急性脑卒中病人存在吞咽障碍，其中约半数病人发生误吸［9］。研究表明，对于急性脑卒中病人进行系统的吞咽障碍筛查，可以减少SAP的发生率［10］。因吞咽障碍时需要鼻饲喂养，鼻胃管喂养容易出现反流并可能出现误吸，而鼻肠管可减少该情况的发生。该病人选择鼻肠管喂养更合适，但由于本院护士不具备插鼻肠管技术，故暂时选择了鼻胃管进行喂养。对于此类留置鼻胃管的病人，评估病人的胃肠道功能时应该考虑到：肠内营养的给予方式非常重要，保持床头抬高30°；控制肠内营养的进入速度，缓慢增加营养液泵入速度，监测胃内残留，而不是在出现问题后再处理。因病人吞咽功能差，导致痰液或胃内反流物误吸的可能性增大，要充分及时地拍背吸痰并纤维支气管镜清理气道，密切监测肠内营养耐受情况，防止病人出现反流，病人肺部感染逐渐改善。

该病人在治疗过程中，吞咽功能恢复较差是其感染不易控制且反复加重的重要因素。在治疗过程中出现3次症状反复，并3次调整抗菌药物。临床药师在了解病人吞咽障碍可能长期存在时，应针对病人误吸的危险因素积极干预，并预见反复感染的可能，及时应对病人肺部感染的症状，监测实验室检查和痰培养结果，评价抗菌药物疗效并作出调整。

2.2.3 营养状态 营养状态对机体免疫力、血清蛋白（albumin，ALB）等影响较大。ALB主要起到维持血浆渗透压的作用，ALB降低可使血浆渗透压降低，造成组织间液增多，并可能造成肺水肿，而肺水肿会影响肺泡的气体交换和加重肺部感染。感染加重常伴有发热，可导致机体消耗能量增加，容易引起能量摄入不足，引起前清蛋白（prealbumin，PA）降低，甚至导致ALB降低，加重水肿，加重病情。对于危重病人，要随时根据病情变化调整给药方案。

病人入院后PA降至115mg/L，ALB降至23g/L，与之伴随的是感染加重，而感染加重又影响营养状态，此时除抗感染治疗外应积极改善营养状态。病人体重84kg，根据《神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）》［11］，重症急性应激期病人能量按照20～25kcal·kg-1·d-1供给，该病人应给予1600～2000kcal/d。肠内营养液若根据疾病适用型应选择瑞代，瑞代500ml热量为450kcal，按照病人所需热量应予2000ml/d，而该病人能耐受的泵入速度为80ml/h，无法完成目标能量。能全力为整蛋白型，含有膳食纤维，能量密度较大，在持续泵入胰岛素情况下采用均一营养液也是合理的，能尽量减少血糖的波动。病人起初肠内营养为能全力1000ml/d，热量为1500kcal/d，与所建议剂量有差距，加之PA和ALB进行性下降，考虑病人营养不足，于d 23将能全力增加至1500ml/d。入院d 30，病情平稳，血清ALB、PA仍低，又调整为瑞高500ml加能全力1000ml，病人营养状态较前好转，同时伴随病人意识状态、吞咽功能改善情况下，病人肺部感染亦逐渐好转。

2.2.4 糖尿病 由于糖尿病代谢紊乱引起免疫功能减退，易发生感染，尤以肺内感染最为常见［12］。该病人既往有糖尿病，入院后血糖控制不稳定，波动在11～19mmol/L之间，是肺部感染控制不佳的因素之一。严重感染亦会造成血糖波动。根据《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》［13］，脑卒中急性期血糖可宽松控制，最高不应超过13.9mmol/L。血糖的控制应使用胰岛素治疗。因为该病人鼻胃管持续泵入营养液，采取胰岛素泵入方便调节剂量，一般根据监测血糖情况调整胰岛素用量。

该病人入院d 30，因清蛋白和前清蛋白较低，改为能全力1000ml联合瑞高500ml。瑞高能量密度与能全力相同，蛋白质含量更高，但不均一的营养液喂养可能造成血糖波动，应在变更时监测血糖，若超过13.9mmol/L，应增加胰岛素泵入剂量。该病人在入院d 30血糖控制尚可，为12mmol/L，且波动较小，故在病人原发疾病改善并积极抗感染治疗后，肺部感染较前好转。

2.2.5 抗菌药物的选择 重型脑卒中病人合并肺部感染治疗难度大，病人入院时缺乏细菌学诊断，只能经验性应用抗菌药物，应综合考虑院内常见致病菌和吸入性因素。哌拉西林钠/他唑巴坦钠能覆盖包括铜绿假单胞菌在内的多数G-杆菌和厌氧菌，且左氧氟沙星有协同杀菌的作用，故入院时给予了二联治疗。

入院d 8，病人WBC很高，且伴随体温升高，但缺乏痰培养结果，考虑抗感染治疗效果差，不排除耐药菌的可能，经验性将哌拉西林钠/他唑巴坦钠升级为亚胺培南/西司他汀钠1g，q12h，加强抗感染治疗，同时复查痰培养。入院d 16，病人WBC仍较高，肺部听诊异常，呼吸频率快，痰涂片可见少量G＋球菌，痰培养多次检出凝固酶阴性葡萄球菌。临床药师考虑病人抗感染治疗虽然有效，但治疗d 9感染仍较重，加之痰涂片和痰培养均可见G＋球菌，不能排除G＋菌和G-菌的混合感染，故建议医师调整抗菌药物为头孢他啶2g，q8h，联合万古霉素1.0g，q12h治疗。此时，临床药师应考虑凝固酶阴性葡萄球菌为定植菌的可能，抗菌药物的更改应根据病人感染的临床表现，痰培养结果仅作为参考。

入院d 26痰培养结果为凝固酶阴性的葡萄球菌＋鲍曼不动杆菌。多次痰培养见鲍曼不动杆菌，其耐药性较强，致病性不强，应根据病人的症状体征判断是否为定植菌，临床上注意加强消毒隔离。病人抗感染治疗方案应用10d后复查的WBC、中性粒细胞仍高于正常，体温仍高，考虑感染控制欠佳，故药师认为该鲍曼不动杆菌可能为致病菌，建议医师根据药敏结果进行抗感染方案调整，将抗菌药物调整为阿米卡星注射液0.4g，ivgtt，qd，口服米诺环素0.1g，bid（首剂0.2g）。此时，应用万古霉素治疗已10d，凝固酶阴性的葡萄球菌仍未清除，应考虑定植菌可能，但不能排除耐药球菌的可能，故调整治疗方案时未停用万古霉素。入院d 35，病人感染症状好转，转到普通病房。

3 结 语

肺部感染是重型脑卒中病人常见的死亡原因，病人因意识障碍、颅脑脱水治疗及吞咽咳嗽反射减弱，尤其是建立人工气道后，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖而引起坠积性肺炎，因而极易并发肺部感染［14］。临床药师在监护重症脑卒中病人时，应重视并发症特别是肺部感染的治疗，对病人应有全面的把握，除应用有效抗菌药物外，还应对营养状况、喂养方式、血糖控制、接触隔离等各方面进行监护，才能保证病人获得安全有效的治疗。

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R969.3，R563.1 ［

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10.5428/pcar20150423

2014-08-26

］ 2015-02-25

段 磊（女），主管药师.E-mail：151437163@qq.com

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［本文编辑］刘海涛