运用PDCA循环降低住院药房的摆药差错率

杨吉文，张梅玲，冯 凌，蔡 溱（第二军医大学长海医院药学部，上海 200433）

运用PDCA循环降低住院药房的摆药差错率

杨吉文，张梅玲，冯 凌，蔡 溱*（第二军医大学长海医院药学部，上海 200433）

目的：探讨全自动片剂摆药机条件下有效控制摆药内部差错的方法。方法：运用PDCA循环原理，以药品机储品种数、使用手工摆药盘（DTA）的量、摆药内部差错件数为指标，对造成口服药摆药差错的原因进行分析，找出主要影响因素，制定相应的措施实施改进。结果：造成口服药摆药内部差错件数增多的主要因素为：摆药机药盒使用不足、人员培训不够、未严格执行操作规程。通过两个周期的持续改进，摆药内部差错减少36.4%。结论：PDCA法可以改善全自动片剂摆药机使用效率，有效降低摆药差错率。

PDCA循环；口服药；全自动片剂摆药机

［Pharm Care Res，2015，15（4）：299-302］

全自动片剂摆药机（automatic dose dispensing device，ADDD）使药师摆脱了手工摆药的体力密集型调配模式，减轻了工作负荷，提高了摆药效率和质量。第二军医大学长海医院住院药房自2005年引进2台日本汤山公司生产的YS-TR-330FDS型ADDD后，80%的口服摆药医嘱依赖ADDD来完成。因此，ADDD的使用状态成为影响口服摆药正确率的新要素。本文采用PDCA循环法，发现并解决影响ADDD条件下摆药正确率的主要原因，优化ADDD使用效率，保证临床用药安全。

1 资料和方法

1.1 数据收集 来源于2014年1月-2015年4月在住院药房开展的PDCA活动前后的查检数据。摆药正确率以内部差错发生件数为查验对象，ADDD使用情况以机储药品品种数、使用手工摆药盘（DTA）的量为查验对象，按月统计。

1.2 分析方法

1.2.1 PDCA方法 组织药师10人，按照PDCA实施的步骤进行，P-计划，D-执行，C-检查，A-行动4个阶段，具体包括现状分析、制订目标、解析拟策、对策实施、效果确认、标准化。

1.2.2 鱼骨分析法 运用头脑风暴法，对摆药差错问题从人员、环境与设备和药品等方面进行原因分析，绘制鱼骨图。

1.2.3 关联分析法 运用关联图法分析影响摆药差错的主要因素。关联图法又称关系图，由圆圈（或方框）和箭头组成，箭头由原因指向结果；进1个箭头计“＋1”，出1个箭头计“-1”；箭头有进有出的为中间因素，出多于进的为中间关键因素；箭头只进不出为“问题”，只出不进为“末端因素”；主要影响因素出自末端因素，是需要改善的重点，用符号“*”标示。

1.3 统计学处理 计量数据采用Excel汇总并做相关性分析，以P＜0.05为差异具统计学意义。

2 摆药差错情况分析

2.1 基本情况 住院药房口服药摆药药师5～6人/d，承担全院2000张床位病人的口服药品调配工作，口服药品474种，日均口服药医嘱4500条，80%的口服医嘱集中在10：00～12：00完成摆药。用量大的常用品种由摆药机储药盒投放，占所有品种数的50%～60%；临床非整粒用药、非机储品种由药师通过DTA盘手工投放，工作量一般不超过总医嘱量的18%。本次活动前查检摆药数据汇总，见表1。

经相关性分析，内部差错件数与DTA量呈正相关（相关系数r＝0.732，P＜0.01）、与机储品种数呈负相关（r＝0.629，P＜0.05）；DTA量与机储品种数呈负相关（r＝0.774，P＜0.01），提示机储品种数越少，DTA量越大，内部差错件数越多。

2.2 原因分析 机器的运行情况、非机储药投放的数量、人员的技能与熟练程度等，对于工作环境、摆药速度和摆药差错件数都有影响。

运用头脑风暴，从人员、设备与环境、药品等因素分析原因，绘制鱼骨图（图1）。药师们集思广益，充分运用鱼骨图对影响调配差错的各个因素进行分析，发现导致摆药差错的原因有规章制度执行不严、人员业务不熟练、DTA量大等因素。

表1 活动前查检数据汇总Table 1 Data before the rectification activity

2.3 主要原因分析 归纳总结各类影响因素，合并同类问题，绘制因果关联分析图（图2）。“外差风险增大”为主要问题（箭头只进不出）；“备药错误增多”、“DTA摆药错误增多”、“核对负荷增大”、“非机储药错误增多”为现象（箭头进多于出）；“DTA量大”、“业务不熟练”为关键中间因素（箭头出多于进）；而“摆药机药盒使用不足”、“培训不足”、“未执行操作规程”为主因（箭头只出不进，为“末端因素”），作为需要改善的重点。

图1 口服药摆药差错的因果分析鱼骨图Figure 1 The fishbone diagram of the cause-effect analysis of dispensing error in oral drugs

3 制订措施及实施

3.1 优化循序渐进式培训模式 药房人员的配置以基本能完成常规工作量为目标。摆药自动化一方面大幅度提升了药师的工作效率，从而要求人员不能过多，以免闲置；但另一方面势必要求药师能够兼顾多项作业（岗位），如能胜任出院带药调配、非机储药品投放、电脑医嘱审核与打印、机器摆药、核对等多个岗位的工作。但人员过少，工作强度超负荷将影响工作和服务质量［1］。能够胜任多岗位的员工一般需要培训1年，但是药房人员流动快，熟练人员流失率高，培训周期过长就不能满足需求。要使新人能尽快胜任岗位工作，全面掌握岗位技能，需要改进培训模式。

首先在全室成立了4个学习小组，由高年资的药师任组长，针对每个个体制定培训计划，采取一对一培训方式，强化培训每个人的薄弱环节。其次，设定岗位难易程度，采取先易后难循序渐进式培训。为了使新进人员能尽快胜任工作，建立了带教手册，制订“住院药房易错宝典”，如一品双规分册、药品形似分册、包装相似分册等，同时强化操作流程、规章制度的执行力度，以及法律法规的培训，配合既往发生的内部差错案例，加强质量意识培养。

结合岗位特点和专业需求设定培训目标，针对性地制定培训内容。新人入室先安排在较易胜任的非机储药品投放岗位；对审方岗位的药师重点进行《处方管理办法》与药品说明书的学习培训，特别是药品的禁忌证、特殊人群使用药品的用法用量的训练；对DTA岗位的药师加强机器操作及问题排查能力的培训，以及药品外观的识别能力的培养；对核对岗位的药师重点训练熟练程度，要求有速度又保质量地完成核对工作。每个岗位培训后进行考核，合格后方能进入下一个岗位。

3.2 强化核心制度落实力度 通过多年的建设，加之医院等级评审等工作，药房已经建立较为完善的制度体系，对摆药各个岗位、各类人员都有相应的职责和操作规程，所以在外部差错的防范上取得了一些成绩。但是在成绩面前容易产生思想麻痹、差错意识淡化等问题。由于摆药工作强度分布不均匀，在高峰时段，往往为了进度而忽视操作规程的执行，自我核对不落实，造成内部差错增加，形成安全隐患。要避免外部差错，保证病人用药安全，重中之重是减少内部差错。

为了保证每个药师做好自行核对环节，在药房内推行小组长轮班制，每天设立一名药师担任质量组长，负责督促检查各环节工作质量。这样不仅减少了摆药的差错事件，也使药师本身增强了质量意识。抓好日常摆药正确率控制。对日常工作中发现任何会引起内部差错的迹象，及时指正；同时强化内部差错登记，建立每日“调配差错记录表”，按月汇总，分析原因并在小组会上进行讲评，对典型事件通报全室以示警示，相互学习交流。

3.3 常态化调整摆药机药盒 摆药机药盒使用不足主要是由于药盒下口的规格限制造成的。药盒是根据药片大小、厚薄，胶囊型号由厂家专门定制，一药一盒。一旦更换药品，就会因药盒下口与药品不匹配而闲置。因国家、地区、军队药品招标等原因，住院药房的药品品种更替大，从而导致机储品种减少，造成需手工投放的DTA量上升，增加药师单位时间内的工作负荷，容易发生内部差错。为了改善药盒闲置问题，作者对药盒药品进行了梳理：（1）腾出用量极少的药品药盒，如硝苯地平缓释片，由于临床用药的变化，用量持续减少，每月用量排序倒数第一，且该片剂在药盒里放置时间久了容易变色，不能保证药品质量。（2）对一品双规和易混淆的品种（音、形、色相似、厂家相同），至少选择其一进行机储，固定机摆、手摆品种，这样不易搞混，且便于自行核对。（3）用量大的新进药品，匹配药盒进入机储。为了保证此项工作的规范落实，设专人负责，每月查看药品用量，及时将用量排序后几位的药品剔出机储药盒，将DTA投放中用量大的品种与药盒进行匹配，进入机器摆药，以减少DTA量。

4 效果检查及标准化

两个周期的PDCA循环（2014年10月至2015年4月），明显改善影响摆药正确率的主要因素。平均机摆品种数（276.4±3.9）种/月（增加10.5%），改善了药盒使用不足的状况；DTA量（22 217.1± 2 594.4）条/月（下降24.9%），缓解了药师的工作负荷；平均内部差错发生数（20.7±5.0）件/月（下降36.4%），摆药正确率明显提高。

为了持续保持摆药正确率，针对人员培训、药盒调整工作制定了《药师审方培训标准化流程》、《全自动片剂摆药机药盒匹配标准化作业流程》，实行常态化、标准化管理。

5 讨 论

摆药自动化大大提高了工作效率，提高了摆药正确率，但摆药自动化并不能杜绝差错［2，3］。因此抓好摆药所有环节的质量控制是日常管理不可或缺的内容。有效控制摆药内部差错，就可以避免外部差错的发生，保证病人用药安全。

摆药机使用年限越长，药盒的更新需求越多。新做药盒成本较高，制作周期较长，而灵活调整机储药品，重新匹配利用旧盒，既可以大大降低费用，也可以提高药师的动手能力，增加成就感。

PDCA循环是提高产品质量，改善组织内部管理的重要手段，PDCA循环的4个阶段8个步骤，相互独立又紧密联合。PDCA循环不是依靠个人，而是需要集体协作才能完成。通过活动增强了药房团队的凝聚力，学到了发现和解决问题的新方法。

［1］张梅玲，冯 凌，杨吉文，等.自动摆药设备对药房人力资源配备的新要求［J］.药学服务与研究，2009，9（6）：422-424.

Zhang MeiLing，Feng Ling，Yang JiWen，et al. New requirements for human resource after the application of automatic fill-prescription devices in dispensary［J］. Pharm Care Res，2009，9（6）：422-424. In Chinese with English abstract.

［2］ECRI &ISMP.Problems associated with automated dispensing cabinets［J］.PA-PSRS Patient Saf Advis，2005，2（3）：21-23.

［3］Cheung K C，van den Bemt P M，Bouvy M L，et al. Medication incidents related to automated dose dispensing in community pharmacies and hospitals-a reporting system study［J］. PLoS ONE，2014，9（7）：e101686.

Decreasing dispensing error rate of inpatient dispensary by PDCA cycle

YANG JiWen，ZHANG MeiLing，FENG Ling，CAI Zhen*
（Department of Pharmacy，Changhai Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

Objective：To discuss methods of decreasing dispensing interior error rate by using the automatic dose dispensing device（ADDD）.Methods：By applying the principles of PDCA cycle，drug varieties in the device，detachable tablet adapter（DTA）quantity and drug dispensing internal errors were used as parameters for the study. Main influential factors were found out by analyzing reasons affecting the quality of oral drug dispensing and related measures were adopted.Results：The main factors leading to drug dispensing internal error were insufficient use of the device，lacking of personnel training and poor execution of operating procedures. After two PDCA circles，dispensing internal error rate was decreased by 36. 4%.Conclusion：PDCA circle could improve the efficiency of the automatic dose dispensing device and effectively decrease drug dispensing error rate.

PDCA circle；oral drugs；automatic dose dispensing device

R95 ［

］ A ［

］ 1671-2838（2015）04-0299-04

10.5428/pcar20150419

2015-06-23

］ 2015-07-10

杨吉文（女），药师.E-mail：yjw_qj@126.com；张梅玲（女），主管药师.E-mail：truffes2006@163.com；两人为共同第一作者

蔡 溱，E-mail：caizhenly@126.com

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［本文编辑］刘海涛