溶栓后血压管理在急性脑梗死治疗中的作用

王 囡 徐 丹

辽宁省抚顺市中心医院神经内科，辽宁抚顺 113006

近年来随着我国逐步进入人口老龄化，脑血管病变的发生率明显增加，同时脑血管病变对于医疗资源的占用加大，同时加重社会经济负担，从而促使其成为重要的公共卫生问题[1-2]。急性脑梗死是脑血管病常见的类型，有资料显示[3-4]，脑梗死急救时血压和溶栓前后血压对于患者预后和生活质量的变化具有重要的意义，提示血压和梗死后出血可能有一定的相关性。本研究通过对抚顺市中心医院（以下简称“我院”）急性脑梗死溶栓后血压管理对预后的影响情况进行分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年2月～2014年6月收治的120例急性脑梗死患者临床资料进行分析，男70例，女50 例，年龄 56～79 岁，平均（64.5±10.4）岁，所有急性脑梗死患者参照中华神经科学会制订的诊断标准[5]，均确诊为急性脑梗死病例。纳入标准：脑梗死患者在3 h内发病并且没有意识障碍，通过CT扫描无颅内出血症状，无其他血液系统疾病，本人或者家属同意参与本研究同意溶栓治疗并且签属知情同意书。排除标准：患者发病时间大于3 h，无法确定发病时间，出现意识障碍，CT证实颅内出血，伴有明确癫痫发作，既往有颅内出血、动静脉急性或颅内动脉瘤病史，神经功能障碍非常轻微或迅速改善，最近3个月有颅内手术、头外伤或卒中史，有明显出血倾向，近期接受抗凝治疗，血糖低于2.7 mmol/L。120例急性脑梗死患者依据是否进行溶栓后的血压管理进行临床分组，其中血压管理组60例，对照组60例，两组患者的一般资料比较，差异统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 两组患者给予常规的甘露醇（安徽双鹤药业有限公司，国药准字H34023604）脱水（每次0.25～0.5 g/kg）降低颅内压；依达拉奉（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字 H20100506）（30 mg/次，临用前加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，30 min内滴完，2次/d）清除自由基；溶栓后24 h给予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司）1粒/d，口服；溶栓用药采用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，进口药品注册证号 S20020034、S20020035）0.9 mg/kg，先以0.09 mg/kg剂量静脉推注，余量60 min内静注。

1.2.2 血压管理 对照组：给予常规性的血压管理和治疗，对目标血压进行设定，按照正常水平进行降压治疗，如收缩压维持在 120～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。血压管理组：基础治疗同对照组，实施血压管理，收缩压维持在160 mm Hg左右，注意密切观察血压的变化情况，如果收缩压高于上述标准，给予缓慢的降压治疗，但是注意维持血压不能降的过低。两组病例血压均达到收缩压维持＜180 mm Hg或是舒张压＜100 mm Hg，但两组收缩压控制范围不同。

1.3 观察指标

1.3.1 观察两组急性脑梗死患者治疗前后神经功能缺损评分情况 参照美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS评分）[6-7]：NIHSS为卒中严重性提供了一种标准测定方法，对患者的意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉功能、语言功能、构音障碍、忽视症、远端运动功能等进行评价，每一项指标评分0～4分不等，总分＞26分为严重的神经功能受损，分数越低神经功能缺损越少。

1.3.2 观察两组急性脑梗死患者临床疗效情况 疗效评价标准[8-9]：急性脑梗死患者的临床疗效评价主要分为基本痊愈、显效、有效、无效、恶化或死亡。其中，基本治愈：急性脑梗死患者痊愈，没有任何神经功能损伤的后遗症出现，急性脑梗死患者神经功能缺损评分改善90%以上，病残评级为0级；显效：急性脑梗死患者肌力提高2级以上，急性脑梗死患者神经功能缺损评分改善46%～90%，病残程度评级为1～3级；有效：急性脑梗死患者肌力提高1～2级，急性脑梗死患者神经功能缺损评分改善18%～45%；无效：急性脑梗死患者各项评分和评级均无改变；恶化：上述指标均未达到或者死亡。总有效率＝（基本治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.3 其他 观察两组急性脑梗死患者溶栓后梗死灶继发出血情况。

1.4 统计学方法

通过统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急性脑梗死患者治疗前后NIHSS评分情况

两组急性脑梗死患者治疗前神经功能缺损评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，血压管理组急性脑梗死患者神经功能缺损评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组急性脑梗死患者治疗前后NIHSS评分情况（分，x±s）

2.2 两组急性脑梗死患者临床疗效情况

血压管理组急性脑梗死患者临床治疗总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组急性脑梗死患者临床疗效情况[n（%）]

2.3 观察两组急性脑梗死患者溶栓后梗死灶继发出血情况

急性脑梗死患者溶栓后血压管理组溶栓后梗死灶继发出血发生率（8.3%，5/60）明显低于对照组（0.0%，0/60），差异有统计学意义（χ2=7.35，P ＜ 0.05）。

3 讨论

脑梗死患者急性期绝多数会出现血压的暂时性升高，在发病后14 d逐渐出现下降趋势，逐步平稳[10-11]。有效地对急性脑梗死发病时血压升高机制进行探讨，可以更加有效地对血压水平进行管理，从而提高预后水平。

目前关于脑梗死急性期血压变化可能的机制主要和以下几种因素密切相关：①脑缺血引起的生理反应和应激性反应[12-13]：脑梗死发病时脑水肿会促使脑组织出现缺血性水肿，出现的占位效应会促使血管的容积发生变化，反射性的诱发血压升高；代偿性的血压升高也就是Cushing反应，脑水肿和颅内压力增高时，循环系会调控促使血压升高，从而改善代偿缺血区的低灌注状态[14-15]。当脑梗死急性期出现时，患者出现缺氧、缺血、睡眠异常、疼痛及尿潴留等应激性反应，交感-肾上腺髓质系统会异常兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统会被激活，产生血管紧张素Ⅱ和醛固酮，血管发生收缩，外周阻力增加，进而血压增高。②高血压病史患者的急性脑梗死血压的调节情况：具有高血压等微循环功能障碍的患者小动脉平滑肌增厚，血管的弹性降低，脑部小动脉发生硬化，其通过生理性代偿升高动脉压来维持日常脑血流灌注的有效水平，从而保证脑血流量的正常[16-17]。因而高血压病史患者通过血压自动调节偏移，从而促使脑梗死急性期时血压升高。由于高血压患者往往可以耐受高血压，但是不能耐受低血压，在自动调节范围上移程度和高血压疾病病程、严重程度呈现正相关[18-19]。③脑血管自动调节功能障碍：脑部血流量灌注压力主要是通过脑血管的Bayliss效应来保持脑部血流状态的稳定性能力。急性脑梗死发生后，患者的脑小血管收缩能力异常增强，舒张能力异常下降，脑灌注水平降低，脑血流量明显降低。有资料显示，脑小血管对于脑血管病预后水平有着重要的影响。

另外急性脑梗死患者的血压和脑血流量有着密切关系。脑血流量影响因素主要包括脑部有效的灌注压力和脑血管阻力[20-21]。其中脑部有效的灌注压力是平均动脉压和颅内压力的差值，脑血管阻力和脑部中阻力血管、小阻力血管口径的关系密切。一般情况下，脑部对血流状态的调节是通过收缩和舒张血管口径来完成的，从而对不同程度的灌注压力有效的适应，保持脑血流量的稳定性 。在脑梗死的急性期时，脑自动调节发生障碍，血压自动调节出现偏移及血压的升高共同引起脑血流自动调节功能异常变化，增加了颅内压力，因而平均动脉压升高属于脑血流量维持正常状态的一种保护性机制。除此之外，急性脑梗死发病时，脑组织出现缺氧和酸中毒，又会促使灌注血管出现自动调节功能紊乱和麻痹性的扩张，因而此时脑血流量主要依靠平均动脉压来调节。有研究表明[24-25]，脑梗死急性期时脑血流量和血压呈现明显的正相关。由此推断，脑梗死急性期动脉血压的异常升高是机体保持脑灌注正常和减少缺血半暗带脑组织的一种应激性反应，脑梗死急性期的动脉血压管理显得尤为重要。

由于脑梗死发病时，脑血管自动调节功能紊乱，脑血流量正常水平的维持需要依赖脑灌注压力和血压来保证，因而脑梗死急性期血压管理和预后水平有着密切的关系。有资料显示，脑梗死急性期通过药物促使血压升高，可以更加有效地促进侧支循环的脑血流量增加，促进氧供应，缓解脑血流低灌注状态，在一定程度上，改善脑梗死病灶和缺血半暗带的代谢水平，更好地促进神经功能的恢复[26-27]。

溶栓治疗急性脑梗死现在已经成为急性脑梗死治疗的研究热点，已经有大量的临床研究资料表明超早期溶栓治疗可能是急性脑梗死最有效的一种根本性治疗方法，早期再灌注治疗能显著改善急性脑卒中患者的预后。文献报道溶栓治疗的溶通率为21%～93%。但由于溶栓疗法引起的颅内出血、再灌注损伤和再闭塞等严重并发症，所以选择最佳溶栓方案、最适宜的溶栓时机和最佳给药途径以及理想的溶栓剂，成为当今世界溶栓疗法研究的主题，而溶栓后血压管理是决定急性脑梗死预后的重要因素[26-28]。

本研究通过分析我院收治的120例急性脑梗死患者临床资料，结果表明：两组急性脑梗死患者溶栓治疗前神经功能缺损评分差异无统计学意义（P＞0.05），提示研究结果具有可比性。溶栓后血压管理组急性脑梗死患者神经功能缺损评分优于对照组，临床治疗总有效率优于对照组，且血压管理组急性脑梗死患者溶栓后梗死灶继发出血率小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示急性脑梗死溶栓后实施血压管理可以有效的促进神经功能恢复，提高治疗效果，值得临床推广应用。

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