乳腺癌改良根治术后早期阶段性功能锻炼对患者康复效果的影响

叶锦荷

广东省东莞市人民医院科教科，广东东莞 523059

乳腺癌是威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一[1]。外科手术是目前治疗乳腺癌的主要方法。由于乳腺癌手术要清扫腋窝淋巴结，加之术后局部瘢痕的粘连等，会造成患侧上肢淋巴回流不畅，从而引起患肢肿胀不适。由于部分肌肉的缺失或神经血管的损伤，术后患侧上肢会出现一定的功能障碍，如果早期、实时、适量进行锻炼，可以恢复正常。若错过时机，局部手术瘢痕痉挛或纤维化，则造成患肢功能锻炼困难，甚至造成运动功能障碍。2012年2月～2013年1月广东省东莞市人民医院（以下简称“我院”）科教科针对乳腺癌改良根治术后患者实行早期阶段性患肢功能锻炼，取得很好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院收治的实施乳腺癌改良根治术的女性患者610例，年龄30～65岁，中位年龄43.2岁；肿瘤直径≤3 cm；乳晕边缘距肿瘤边缘距离均≥3 cm，乳头无溢液、无湿疹样改变、无内陷及歪斜等[3]；文化程度：小学及以下366例，中学及以上244例；临床诊断：左乳腺癌278例，右乳腺癌250例，双乳腺癌82例。根据功能锻炼方法不同分为两组，2010年1月～2012年1月实行传统的功能锻炼方法的270例患者为对照组，2012年2月～2014年1月实行早期阶段性患肢功能锻炼的340例患者为观察组。术后随访1年。两组患者在年龄、知识程度、手术方式等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

患者常规术前准备，采用全凭吸入全麻或硬膜外吸入复合全麻，常规作乳晕切口，长约3 cm，电刀游离皮瓣，到达锁骨下、胸骨旁、肋弓上缘以及背阔肌前缘。于乳腺后方游离并切除胸大肌筋膜，结扎穿支气管。确保神经和血管的完好无损，清扫淋巴结；于胸壁外侧放置引流管，使用纱布加压，电凝止血，创面冲洗干净，查无活动性出血点，器械敷料清点无误，排出胸壁和腋窝内积留气液体，再加压包扎，维持胸内负压状态；术后予以各项生命体征检测，随时注意并观察引流液颜色和数量变化，术后1 d若无特殊不良反应发生则予以正常饮食，出现咳嗽等症状予以对症治疗即可，鼓励尽早下床活动，术后3 d予以第1次换药，若符合拔除引流管条件则去除引流管，继续观察，20 d后根据恢复情况考虑去除加压包扎。

1.3 功能锻炼方法

1.3.1 对照组 采用我院科教科常规功能锻炼指导患者：术后3 d内患侧上肢制动，避免外展上臂，下床活动时用吊带托扶，需他人扶持时只能扶健侧；术后2～3 d开始手指的主动和被动活动；术后3～5 d活动肘部；术后1周，待皮瓣基本愈合后可进行肩部活动、手指爬墙运动（逐渐递增幅度），直至患侧手指能高举过头、自行梳理头发[4]。

1.3.2 观察组 将功能指导内容依次罗列，并在每一项后加上开始时间、医生签名、执行时间、护士签名、效果评价，根据患者锻炼情况评价锻炼效果[5]。术后当日，屈伸手指、活动腕关节，每次1～2 min，每日3次；术后24 h开始手腕运动，术后第2天开始屈肘运动30～50次，每日3次。5 d后开始绕肩、上举、摸耳、爬墙、后背手、后抱头、以及后外展运动10～15次，每日2次。主要锻炼肩关节，练习手掌摸对侧肩部及同侧耳部的动作，循序渐进。进而以患侧手掌越过头颈部，并触摸对侧耳廓，并可做手指爬墙运动；或患侧手梳理头发，以锻炼恢复肢体功能。但避免肢体过度外展[6]。

1.4 观察指标

评价两组患者术后1个月及术后3个月运动耐力情况，包括最大心率时间、距离、心率恢复时间，以及主观用力感觉评分。患者运动耐力采用8 min的步行进行测试，患者快速步行至劳累时的心率视为最大心率，最大心率维持的时间为最大心率时间；距离：完成8 min步行后所行进的距离；心率恢复时间：患者步行时的最大心率出现后恢复到基础心率所用时间；主观用力感觉：患者对运动强度的一种自我感觉，以5～15的数字表示，在8 min步行过程中最大强度和运动结束时以患者主观感觉写出数字，数值越大运动强度越大，耐力越好。比较两组患者术前及术后5 d、1个月、3个月、6个月患肢肩关节活动度（前屈、外展、内旋、外旋、内收、后伸），以及术后并发症。肩关节活动角度采用圆盘量角器进行测量。

1.5 统计学方法

SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后患侧肩关节活动度比较

术前两组患者肩关节前屈、外展、内旋、外旋、内收、后伸活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后5 d、1个月、3个月、6个月肩关节前屈、外展、外旋、后伸活动度与对照组同时间段比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后5 d、3个月、6个月肩关节内旋活动度与对照组同时间段比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后运动耐力比较

观察组患者术后1个月运动后心率恢复时间明

表1 两组患者手术前后患侧肩关节活动度比较（°，x±s）

显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后1个月运动后最大心率时间、距离、主观用力感觉评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。观察组患者术后3个月运动距离和主观用力感觉评分明显高于对照组，运动后心率恢复时间明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后3个月运动后最大心率时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者术后1个月运动耐力比较（x±s）

表3 两组患者术后3个月运动耐力比较（x±s）

2.3 两组术后并发症发生情况比较

两组患者术后皮下积液及皮瓣坏死发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），上肢水肿发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[（n（%）]

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌。近年来发病率明显上升[7]。目前乳腺癌的治疗主要采取综合治疗，仍以手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌治疗等治疗手段。手术治疗仍以改良根治术为主，保乳手术和扩大根治术为辅。除了保乳手术保留了乳房外，其余术式术中均切除了整个乳房、乳房周围的肌腱、胸小和（或）胸大肌、部分胸筋膜、同侧腋下肌肉和脂肪组织，同时腋动脉和腋静脉被结扎、腋淋巴结被清扫和结扎。术后如果不及时、规范地进行锻炼，患者可能会出现胸廓畸形、胸部瘢痕挛缩、患侧上肢功能障碍、患侧肢体肿胀、肩关节活动障碍或僵硬甚至出现冰冻肩等并发症，从而导致患者术后生活自理能力下降或生活功能丧失，重返社会和工作岗位困难，由此伴发焦虑、恐惧、抑郁、自卑等心理障碍 。本研究采用早期阶段性功能锻炼对乳腺癌改良根治术后患者上肢功能障碍进行干预，结果显示观察组术后肩关节活动度、运动耐力明显优于对照组，上肢水肿明显少于对照组，且差异均有统计学意义（P＜0.05），提示早期阶段性功能锻炼能够有效改善患者因手术和化疗引起的心肺功能低下，提高患者对运动的耐受能力，从而提高患者的体质和体能。减少术后者水肿、肌肉挛缩、瘢痕挛缩、肢体功能低下等上肢功能障碍的发生率。明显缩短乳腺癌患者患肢功能完全恢复的时间。阶段性功能锻炼根据乳房周围组织的解剖特点、患者接受手术方法及手术对患者的损伤程度、患者术后不同阶段的康复要求等[11-16]，为乳腺癌患者自行编制了一套促进肢体功能和体能康复的功能锻炼，锻炼动作针对不同的肌肉组织或功能区域，具有不同的康复效果。不仅预防乳腺癌术后各种并发症的发生，提高乳腺癌患者术后生活质量，还可以缩短患者住院时间，节省住院费用，并能间接舒缓患者心理压力，促进心理康复。该方法明确了乳腺癌患者的康复内容、康复模式及其康复效果的评价指标，为乳腺癌患者术后康复护理提供了明确的方向和参考依据，取得预期成果，可在临床推广应用。

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