葛 攀,王志刚,李建江,赵德超
(四川省成都双楠医院放射影像科,四川 成都 610041)
单发脑转移瘤瘤内出血的CT及MRI表现
葛 攀,王志刚,李建江,赵德超
(四川省成都双楠医院放射影像科,四川 成都 610041)
目的:探讨CT及MRI对单发脑转移瘤瘤内出血的影像诊断。方法:回顾性分析我院收治的32例脑转移瘤患者的CT和MRI资料。结果:共发现以出血为首发表现的单发脑转移瘤13例,占患者总数的40.6%;CT和MRI表现为单发结节状均匀或不均匀的高密度或高信号病灶,随诊观察血肿变化规律各异并出现肿瘤占位征象。增强扫描出现形态各异的瘤体强化。结论:单发脑转移瘤出血形态多样,鉴别诊断尤为重要,尤其对脑内不典型部位的出血灶,应动态观察血肿变化情况及时发现肿瘤,对此MRI优于CT。2种检查相互配合并结合临床资料更有助于转移瘤的定性诊断。
肿瘤转移;脑肿瘤;出血;体层摄影术,X线计算机;磁共振成像
许多脑外原发恶性肿瘤易发生脑内转移,如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、鼻咽癌等[1-2]。 脑转移瘤可表现为多发或单发,而部分单发脑转移瘤以出血为首发表现[3],影像表现缺乏肿块及占位征象,易误诊为单纯脑内出血,从而延误治疗,因此对单发脑转移瘤出血性瘤卒中的早期诊断尤为重要。现回顾性分析2012年8月至2013年6月我院收治的32例脑转移瘤患者的临床资料,总结其CT及MRI特点。
1.1 一般资料 本组32例中,男18例,女14例;年龄36~87岁,平均55.6岁。其中肺癌16例,乳腺癌6例,甲状腺癌6例,骨肉瘤4例。20例行CT检查,10例行MRI检查,2例同时行CT及MRI检查。
1.2 仪器与方法 CT检查采用GE Brightspeed 16层CT机,120 kV,350mAs;层厚10mm,层距10mm,重建层厚1.25 mm;增强扫描对比剂采用碘佛醇(300mg/mL)100mL,经肘静脉注射,采用高压注射器以3mL/s流率推注。MRI检查采用GE 1.5T超导MRI扫描仪,头部线圈;FSE T1WI TR 500~1000ms、TE 15ms,T2WI TR 1 500~2 500ms、TE 100ms,层厚5mm,常规采用横断位扫描,个别辅以冠状位及矢状位扫描;增强扫描使用Gd-DTPA,剂量10mL,采用肘静脉团注法,采用横断位及冠状位、矢状位扫描,扫描参数同平扫T1WI。
32例脑转移瘤中,发现单发脑转移瘤合并出血13例,占40.6%,其中9例行CT检查,6例行MRI检查,2例同时行CT及MRI检查;表现为均匀或不均匀出血。位于幕上者10例,主要分布于皮层下及髓质区,位于幕下小脑3例。病灶内出血6例呈结节状,5例呈不规则形,2例呈“花边状”及不均匀片状。
7例单发转移瘤出血CT表现:①3例表现为等密度结节影伴部分斑片状高密度出血灶或环状高密度影,周边大片指状水肿且占位效应明显(图1);增强扫描后表现为不规则结节状及花环状强化。②3例为单纯脑内血肿表现,主要表现为团状及结节状高密度影,CT值77~87HU。经治疗5 d后复查,血肿吸收不规律、密度不均,后期周围水肿及占位征象仍明显,出现瘤体及其内液化坏死等征象,增强扫描后呈“花环状”及结节状强化。③1例表现为脑内单发的环形稍高密度影,周围水肿范围小且占位效应不明显,增强扫描后呈厚壁环形强化。
6例单发转移瘤出血的MRI表现:①2例急诊CT为急性期脑出血表现,随后行MRI检查,发现瘤体呈稍长、长T2及稍长、短T1混杂信号及周围大片长T2稍长T1水肿信号(图2),增强扫描后出现不规则环状及“花边状”强化。②3例MRI首次检查表现为脑内亚急性期出血信号,但信号混杂,呈不均匀的短T1稍长T2信号,血肿周缘T1WI高信号环不清晰,经短期复查无典型血肿周期性演变规律,瘤体呈现稍长、长T2及稍长、等T1混杂信号,周边可见长T2、稍长T1水肿信号,占位效应加重,增强扫描后出现“花环状”及环状强化。③1例表现为血肿不均匀T2、T1信号,无典型血肿周期性演变规律,并发现T2、T1混杂信号的瘤体及瘤内坏死、囊变的长T2或长T1信号,增强扫描可见不规则厚壁囊状及结节状强化。
3.1 出血性脑转移瘤的病理机制 转移瘤在脑内生长迅速,瘤内血供差而易发生坏死出血;同时伴随生成大量不成熟的肿瘤新生血管,这些血管发育不成熟,管壁薄弱,易扭曲变形及破裂出血而形成出血性瘤卒中[4-5]。脑转移瘤依据其原发灶的病理性质及生长方式,表现形式各有不同。
图1 女,51岁,乳腺癌脑转移。CT示瘤体内片团状高密度出血灶,周边大片低密度指状水肿 图2 男,57岁,肺腺癌脑转移。矢状位T1WI示右顶叶占位性病变,周边大片高信号水肿,病灶内可见出血信号 图3,4 男,45岁,鼻咽癌脑转移。分别为T2WI、T1WI,瘤灶内出现长T1长T2囊变信号
3.2 单发脑转移瘤出血的CT表现分析 脑转移瘤依据其原发灶的性质,其密度可表现为低、等及高密度,瘤内出血则主要表现为结节肿块形、环形及斑片灶状高密度影[6-7]。总结本组资料,单发脑转移瘤伴部分瘤内出血,由于其转移灶征象明显,结合脑外恶性肿瘤病史,诊断上相对容易。结节肿块型瘤内出血,其出血面积较弥漫,密度较均匀且边缘清晰,周围无明显水肿或轻度水肿,与单纯脑内出血的表现极为相似。首诊时很容易误诊;复查时,由于其无规律性的血肿吸收征象或出现反复出血,血肿密度不均匀、形态不规则,周围水肿带范围增加或程度加重,并出现瘤体及占位征象,增强扫描出现多样的瘤体强化征象,与单纯脑内出血作鉴别诊断有重要意义,但与脑内原发恶性肿瘤(如恶性胶质瘤)伴瘤内出血鉴别困难,有时需结合是否有脑外原发肿瘤病史等临床资料。单发的环形及斑片灶状瘤内出血灶,有时与脑脓肿及脑血管畸形等良性病变的CT表现类似,需结合相关临床病史资料及动态增强扫描,以作出鉴别诊断[8-10]。
3.3 单发脑转移瘤出血的MRI表现分析 脑转移瘤依据其原发灶性质,亦可有多种信号表现形式,但多数表现为T2WI稍高信号、T1WI稍低信号,少数T2WI可见低信号区(如黑色素瘤脑转移)[11-14]。具体有以下几种形式:①在T1WI和T2WI上呈较均匀的高信号;②在T2WI上呈中央高信号(瘤体液化坏死),T1WI上周围环形稍高信号且中央低信号;③在T2WI、T1WI呈斑片灶状且高低混杂信号,且出血灶本身时期不同,亦可有不同的信号表现形式。本组部分患者为亚急性期出血,在T2WI和T1WI上均为高信号;随后复查中,肿瘤性出血与单纯性脑内出血即出现显著差异,单纯性血肿脱氧血红蛋白处于向细胞外正铁血红蛋白的转换过程中,遵循血肿规律的演变过程;肿瘤性出血则无此演变过程,呈不规则分布及不均匀信号改变,结合DWI更易发现瘤体异常信号[15],包括出现瘤体内坏死液化及囊变,在T2WI和T1WI上出现更高及更低信号。急性期血肿CT表现为高密度且容易掩盖瘤灶[16],而急性期血肿MRI无信号,更容易发现瘤灶,辅以增强扫描,肿瘤实质出现强化表现,即可作出鉴别诊断。另外,对CT平扫显示的高密度结节是否为出血,包括结节钙化、蛋白含量较高的病变,MRI较CT容易作出鉴别。对于出血性转移瘤与脑血管畸形或血管瘤等病变出血鉴别,由于血管畸形或血管瘤在MRI上有典型的信号特征(血管流空征等),更容易较CT作出鉴别诊断。但在出血性转移瘤与原发脑内恶性肿瘤(恶性胶质瘤等)瘤内出血的鉴别诊断方面,仍存在困难,部分需结合手术病理结果。
总之,脑转移瘤瘤内出血影像表现形式多样、复杂,单发者更是不易诊断,需与其他脑内良、恶性病变作鉴别诊断,需动态观察血肿变化情况,对此MRI的敏感性优于CT,增强扫描对定性诊断有很重要的作用[17]。CT及MRI检查相互配合,并结合临床资料可很大程度上提高诊断准确率。
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2014-07-07)
10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.020
葛攀,E-mail:76g95pry@163.com。