地塞米松在重症甲亢术前准备中的应用

梁世荣

(德庆县中医医院，广东德庆526600)

地塞米松在重症甲亢术前准备中的应用

梁世荣

(德庆县中医医院，广东德庆526600)

目的探讨地塞米松在重症甲亢患者术前准备中的作用。方法回顾我院近6年73例重症甲亢手术患者.根据术前准备应用药物方案分为卢戈氏液组、卢戈氏液+心得安组以及卢戈氏液+心得安+地塞米松组，针对各项检测指标进行比较。结果三组间患者FT 3、FT4恢复正常所需时间差异无显著性，但联合应用地塞米松组患者血液谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血总胆红素指标恢复正常所需时间明显缩短。结论地塞米松对于重症甲亢继发的其他脏器功能损害有积极的治疗作用。

重症甲状腺机能亢进;地基米松;术前准备

甲状腺机能亢进是临床上较为多见的一种疾病。重症甲亢则是对于内科保守治疗无效或疗效不佳的患者。目前外科手术治疗是常用的方法之一。完善、全面、有效的术前准备是预防甲亢术后严重并发症以及避免甲亢危象发生的关键所在。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾我院自2008年1月至2014年1月采用手术治疗的重症原发性甲亢，即是对于内科保守治疗无效或疗效不佳的患者。患者73例，其中男9例.女64例，平均年龄(48±12.6)年。所有患者均伴有其他脏器功能损害，其中单一器官功能损害共37例，均表现为肝功能损害。多脏器功能损害患者36例，其中肝功能损害合并心功能损害29例，肝功能损害合并肾功能损害5例。肝功能损害合并重症肌无力2例。73例患者均进行抗甲状腺药物治疗，但疗效不佳或无效。

1.2 方法根据患者术前准备使用的药物方案，分为三组。A组:卢戈氏液组。B组:卢戈氏液+心得安组。C组:卢戈氏液+心得安+地塞米松组。卢戈氏液服用方法均为10滴/次，3次/d。心得安30 mg/次，3次/d。地塞米松均为上述药物准备临床症状控制不佳时开始使用，常规剂量20 mg加入5%葡萄糖溶液500 ml静脉滴注，1次/d。统计血液游离T3(FT 3)、游离T4(FT4)、谷草转氨酶(GOT)、谷丙转氨酶(GPT)、血总胆红素(TBIL)、尿钙、心率变化情况。

1.3 统计学分析采用SPSS13.0统计软件进行分析。行配对t检验，测定数据以¯x±s表示。

2 结果

各组患者经术前准备，FT3、FT4术前均恢复正常，统计学差异无显著性。B、C两组患者心率恢复正常水平时间较A组患者明显缩短，具有统计学意义(P＜0.05)，但8、C两组间差异无显著性(P＞0.05)。C组患者血GOT、GPT、TBIL、尿钙明显下降，与A、B组患者差异存在显著性(P＜0.05)，见表1。

表1 3组患者中各监测指标变化情况(恢复正常所需平均天数)¯x±s

3 讨论

3.1 甲亢术前准备的药物选择原发性甲状腺机能亢进症是临床上较为多见的一种内分泌疾病，目前治疗以抗甲亢药物以及1311放射治疗为主，但对于部分药物治疗效果差、治疗后复发等患者，手术仍是首选的治疗方法。积极有效的术前准备.是预防甲亢术后严重并发症的关键所在。临床上对于甲亢的术前准备选用的药物并无统一的标准.目前较多使用的主要为卢戈氏液单一准备、心得安单一准备、卢戈氏液联合心得安术前准备等，随着研究的逐渐深入，目前越来越倾向于联合用药进行术前准备，尤其卢戈氏液联合心得安是目前甲亢术前准备的主要药物选择。联合心得安术前准备的优点是可以在最短时间内使患者心率下降至正常水平，缩短术前准备的时间。B、C两组与A组相比，心率降至正常所需的时间明显缩短。进一步验证了心得安术前准备中的作用。近年来部分学者采用地塞米松作为甲亢术前准备的一种新的选择，认为地塞米松联合卢戈氏液及心得安可使FT3、FT4恢复正常［1］。

3.2 “重症甲亢”是对于内科保守治疗无效或疗效不佳的患者。原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，部分患者因未及时进行药物治疗或药物控制不佳，除甲状隙脏器功能损害表现外，还可能出现肝脏、心脏、骨髓、肾小管、皮肤等其他脏器功能损害。l临床上发现部分原发性甲亢患者出现皮肤巩膜黄染伴有血GPT、GOT升高、尿钙升高、血钙降低等临床表现，同时出现较一般患者药物难以控制的高代谢综合征表现，如心率持续性升高难以控制等。这类患者因继发其他脏器功能损害，术后并发症发生的可能性较其余类型的原发性甲亢高，同时传统术前准备药物在控制临床症状面疗效较其他患者差，因此对于这类患者，我们试称为“重症甲亢”，也有学者称之为“难控性甲亢”［2］。甲亢在病情没有被控制的情况下，由于一些应激的激发因素，使甲亢病情突然加重，出现了严重的危及患者健康和生命的状态，医学上叫做甲状腺危象，或简单称作甲亢危象。本病是甲状腺毒症病情的极度增重并危及患者生命的严重合并症，本病不常见，但病死率很高。

3.3 地塞米松在重症甲亢术前准备中的作用部分学者将地塞米松应用于甲亢术前准备，取得良好的疗效，认为可在短时间内将血液FT3、FT4降至正常水平。我们回顾研究发现，对于血FT3、FT4的下降，单一卢戈氏液、卢戈氏液联合心得安均能取得良好的效果，一般术前均能将FT3、FT4降至正常水平，但对于合并其他脏器功能损害的重症甲亢，上述两种术前准备方案均不能较快的改善重症甲亢继发的器官功能损害，而加用地塞米松后.血液GTP、GOT等指标在短时间内恢复正常.说明地塞米松在纠正继发性器官损害方面有明显作用。同时应用地塞米松进行术前准备，可以增强机体对麻醉及手术操作产生的应激，相应增加了患者对手术的耐受力［3］。

3.4 地塞米松在重症甲亢患者术前准备中作用的机制重症甲亢继发其他脏器功能损害主要的原因是自身免疫性损害［4］，肝脏、肾小管、骨髓等脏器因自身免疫损害而发生功能障碍，尤其肝脏，可造成自身免疫性毛细胆管炎，导致肝内胆汁淤积，临床上出现淤积性黄疸以及血转氨酶升高等异常。此时.激素治疗成为首选，可以抑制阻断自身免疫造成的损害。地塞米松之所以成为激素类中首选的药物，在于其起效快，能在短时间内抑制免疫损害的发生和发展，在较短时问内使患者肝功能恢复正常，为手术创造良好的条件。除自身免疫性损害外，高T3、T4的毒性作用也是造成肝脏等其他脏器继发性损伤的原因之一，而地塞米松能抑制血清中T4转为生物活性更高的T3，使血清T3迅速下降，同时地塞米松也能降低血清中T4水平［5］.因此地塞米松通过降低重症甲亢患者T3T4水平进而达到减少脏器继发性损害的作用。研究发现A、B、C三组患者血FT3、Fr4恢复正常时间差异无显著性，是因为目前我们重症甲亢患者的术前准备时，只有脏器功能损害恢复缓慢或不能改善时才加用地塞米松治疗，此时患者血FT3、ET4水平已经基本恢复正常，但地塞米松是否会缩短订3、FF4恢复时间.我们并未予以涉及，需要以后的后续研究进一步证实。

3.5 重症甲状腺机能亢进患者术后是否继续使用地塞米松维持治疗的指征探讨激素类药物在甲亢术后并发甲亢危象治疗中的作用已经得到广泛认可，但对于术前联合应用地塞米松进行术前准备的重症甲亢患者，术后是否继续使用激素类药物维持治疗，目前并未得到共识，部分国内学者认为术后常规使用地塞米松可以有效预防甲亢危象发生的几率哺。我们23例联合使用地塞米松进行术前准备的重症甲亢患者.术后均未马上进行激素的维持治疗，只有4例患者术后出现心率增快(＞120次/ min)，但未出现高热、烦躁、大汗等其他症状，由于考虑不能完全排除术后并发甲状腺危象的可能性.故出现症状后予以地塞米松治疗，起始剂量为20 mg/ d，根据症状进行调整，4例患者均顺利康复。我们认为，对于重症甲亢患者，术后并无必要常规使用激素类药物维持治疗，因为应用地塞米松进行术前准备的时间较短、剂量较小，一般不会出现由于突然停用激素类药物产生的严重不良后果。另一方面，激素类药物本身的诸多的副作用也是我们不建议常规术后常规维持使用的原因之一。但由于我们的临床病例资料较少，缺乏大样本的资料统计分析，所以需要我们在以后的工作中继续积累病例资料，进行细致的分析，得出确切的结论。

［1］王庆兆，魏韬哲.地塞米松用于原发性甲状腺机能亢进症的术前准备［J］.中华普通外科杂志，2008，9(6):518－520.

［2］梁炜烽，刘跃武，刘洪，等.难控性甲状腺功能亢进症围手术期的处理［J］.中国普通外科杂志，2010，17(11):1065－1067.

［3］钟先荣，李金明.冲击法行甲状腺功能亢进症术前准备的安全性分析［J］.实用医学杂志，2009，24(5):794－794.

［4］〛蒋宁一，匡安仁，谭建，等.mI治疗Graves甲亢专家共识(2010年)［J］.中华核医学杂志，2010，30(5):346－353.

［5］钟先荣，李金明，郭桂中.冲击法行甲状腺功能亢进症术前用药准备306例［J］.实用医学杂志，2008，23(17):2729－2730.

［6］黄静光.甲亢术后应用地塞米松效果分析(附813例报道)［J］.广西医学，2011，23(6):l376－1377.

R581

:B

:7115-1004(2015)06-0662-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.06.023

2015－3－19)

梁世荣(1965—)，男，主治医师，本科，主要从事临床甲状腺疾病治疗工作。