中药配合微创手术治疗股骨头坏死的临床研究

张桂生 霍慧 于军 王广华 邵卫华 张永奎

(1.汶上县中医医院，山东济宁272500;2.汶上县妇幼保健院，山东济宁272501;3.山东省中医院，山东济南250011)

中药配合微创手术治疗股骨头坏死的临床研究

张桂生1霍慧2于军1王广华1邵卫华1张永奎3

(1.汶上县中医医院，山东济宁272500;2.汶上县妇幼保健院，山东济宁272501;3.山东省中医院，山东济南250011)

目的观察运用中药内服外敷配合局部微创手术治疗股骨头缺血性坏死的临床疗效。方法采用随机对照设计方法，经髋关节X线拍片及MRI检查筛选具有股骨头坏死患者，根据Ficat分期选取1～2期患者，随机分为治疗组与对照组，以患者进入研究的时间先后顺序为编号进行分组，每组纳入26例，两组共52例。设置对照组仅进行股骨头髓芯钻孔减压(Ficat1期)或股骨头颈部小切口开窗减压植骨术(Ficat2期)，中药内服外敷配合局部微创手术治疗为治疗组。观察两者疗效，并对其疗效进行量化统计分析并比较。结果26例治疗组经过综合治疗并三个月随访后，优11例，良10例，可3例，差2例。有效率92.31%;对照组经过单纯手术治疗并随访三个月后，优4例，良7例，可8例，差7例。有效率73.08%。结论中药内服外敷配合局部微创手术治疗股骨头缺血性坏死具有良好的临床疗效。

股骨头缺血性坏死;中药内服外敷;局部微创手术;临床观察

目前股骨头坏死已成为一种常见病、高发病，由于其病情迁延难愈及高致残率，不仅给患者带来严重的身心痛苦，也给患者家庭及社会带来沉重负担。研究发现:股骨头血养供应中断6小时，骨髓组织中的造血细胞、骨祖细胞就开始出现坏死，随着缺血时间的延长，骨质、骨膜中的成骨细胞、破骨细胞等也开始坏死淤积，形成病变腐质层——"腐骨"，腐骨会不断侵蚀健康骨组织及关节软组织，使坏死不断扩大，出现股骨头塌陷、变形［1］。由于早期症状隐匿，很多患者在几个月甚至几年后才能发现，如果股骨头坏死面积超过50%，80%以上的患者会在2年内发生股骨头塌陷，变形。拖延时间越长，康复的机会就越低，据统计，股骨头坏死拖延一年，致残率增加20－－30%［2］。我院课题组至2012年开始在临床工作中通过对患者从瘀立论，长期应用活血化瘀、补肾健骨中药丸散剂内服，配合活血化瘀、通经活络中药外敷，结合进行髓芯钻孔减压或股骨头颈部开窗减压应用于临床后，收到了较两者独立应用更为优异的效果。现总结报告如下。

1 一般资料

1．1临床资料

通过门诊及健康查体(尤其是长期饮酒者、长期服用激素者、高脂血症者、潜水作业、髋关节外伤者等股骨头坏死高危人群)经髋关节X线拍片及MRI检查筛选具有股骨头坏死患者，根据Ficat分期选取1～2期患者52例，按入院顺序采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，各26例。

1．2诊断标准

1．2．1中医诊断标准按照1994年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［3］相关标准。

1．2．2西医诊断标准按照《中华外科杂志》、《解放军医学杂志》和全军骨科专业组于1993年9月3～7日，在北戴河召开了股骨头缺血坏死专题讨论会上代表提出的标准［4］，通过门诊及健康查体尤其是长期饮酒者、长期服用激素者、高脂血症者、潜水作业、髋关节外伤者等股骨头坏死高危人群，筛选具有股骨头坏死患者，临床症状主要表现为髋关节疼痛，疼痛位于髋关节深部和腹股沟区，为间歇性或持续性钝痛，站立或行走后加重，休息后减轻;髋关节外展、外旋活动轻度受限;“4”字试验和托马斯征阳性，部分患者有跛行，结合髋关节X线拍片、MRI检查，选择FicatⅠ期及ⅡA期、ⅡB期患者。

1．3试验病例标准

1．3．1纳入病例标准①符合上述中西医诊断标准者;②生命体征稳定，神志清能配合检查治疗，无严重的心肺疾患者;③发病年龄≤70岁;④按照治疗方法的不同将该组患者分为观察组例和对照组，两组患者在年龄、性别、发病原因、病变部位、临床表现、Ficat分期方面相似，具有可比性。

1．3．2排除病例标准沿用1993年9月3～7日，在北戴河召开了股骨头缺血坏死专题讨论会上解放军总医院等单位提出的股骨头缺血性坏死的诊断应注意与其他髋关节疾患如髋关节结合、骨肿瘤等进行鉴别后患者［4］;合并心脑血管、肝肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病精神病患者;妊娠期或哺乳期妇女。

1．4治疗方法

1．4．1治疗组

1．4．1．1应用自拟方“骨蚀灵”(骨蚀灵基本方:骨碎补15 g、桑寄生15 g、独活12 g、威灵仙12 g、当归15 g、桂枝9 g、乳香12 g、川续断15 g、黄精15 g、熟地12 g、山萸肉15 g、鸡血藤15 g、土元9 g、刘寄奴15 g、怀牛膝15 g、木瓜12 g、红花15 g、赤芍12 g、白芍12 g、丹参15 g)内服，每日一剂，连服2周，休息3日，继服2周，或原方依比例打粉装胶囊剂，每次3～5粒，每日3次，连续服用一个月，休息3～5天，进行第二个月。同时应用水牛角刮痧板以股骨大粗隆为中心10～15 cm为半径刮痧，刮痧后涂敷“通脉活络散”(通脉活络散基本方:生半夏12 g、生南星12 g、生草乌9 g、生川乌9 g、黄柏12 g、生栀子12 g、生蒲黄12 g、生大黄9 g、广木香12 g、没药12 g、丁香12 g、生白附9 g、细辛3 g、羌活12 g、独活12 g、冰片6 g，上药打粉，以生理盐水调匀)每周1次。不耐刮痧者，股骨大粗隆处及腹股沟中点以通脉活络散进行热熨，每次20 min，每日1～2次。

1．4．1．2股骨头髓芯钻孔减压(Ficat1期)或股骨头颈部小切口开窗减压植骨术手术方法:患者在硬膜外麻醉下，取仰卧位，臀部垫高，髓心减压:于股骨大粗隆下3 cm做股骨大粗隆外侧纵行切口长约1 cm切开，用钻孔器在股骨大粗隆外下做垂线与股骨臀肌粗隆水平线相交外上象限处钻孔，用带有管芯的减压器旋至头下部病变区边缘，将活检器插入并旋进病变区，旋进时要严格掌握深度，避免活检器误入关节腔，拔出活检器前端可见黄白色蜡样松散病变组织，并送病理检查。旋出减压器外套管，用刮匙进一步实施病变区的扩大刮除。髓道植骨:于髂嵴处作3 cm切口用不带管芯的减压器外套管从髂嵴向内外板间的髂骨的松质骨旋进，外套管内即可行到松质骨骨柱，按所需骨量可反复多方向取骨［5］。将取出髂骨骨柱剪碎，通过骨隧道植入病灶减压刮除区，最后用完整髂骨骨柱封堵骨隧道并打压结实，缝合切口。术后嘱患者在床上活动髋关节，8周～12周方可扶拐部分行走。

1．4．2对照组仅进行股骨头髓芯钻孔减压(Ficat1期)或股骨头颈部小切口开窗减压植骨术(Ficat2期)

1．5疗效观察

1．5．1观察指标疼痛缓解情况，X线摄片情况MRI检查情况及Harris评分结果。

1．5．2疗效判定标准依据Harris髋关节功能评分标准改善情况分为90分以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，小于70分为差［1］。(1)优良:功能缺损评分90分以上;(2)较好:功能缺损评分80～89分;(3)尚可:功能缺损评分70～79分; (4)差:功能缺损评分小于70分。

1．5．3观察时间入院0周、1周、2周、3周分别对两组病例进行检查并记录。第3周比较治疗效果。

1．5．4观察结果

1．5．4．1疼痛缓解情况减压术后1 d～3 d髋关节疼痛症状明显减弱，2周～3周后疼痛消失。

1．5．4．2X线所见本组病例随访16例(26个股骨头)，进行了摄片复查，按1994年中华外科北戴河会议评分标准［4］平均为85.2分。15个髋关节无异常改变，11个髋关节显示有股骨头骨质疏松或有点状硬化，植入骨块完全融合。1．5．4．3MRI检查本组病例随访35例仅6例(9个股骨头)进行术后MRI复查，见减压植骨区骨生长良好。对组织病理学分类的疗效观察，本组病例均为活检病理确定诊断。

1．5．4．4Harris评分(HHS)术后随访时Harris评分＞90分为疗效优，80分～89分为良好，70分～79分为可，69分以下或在随访时已接受全髋关节置换术认为手术失败。本组术前评分为45分～70分，平均59分。随访时评分为52分～93分，平均81.5分，优良者30例。失败者5例，其中2个股骨头因病变进展已行全髋关节置换。

1．6统计学方法

采用SPSS统计软件，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验;计数资料用率或构成比表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

由表1可见，治疗组有效率为92.31%;对照组有效率为73.08%，两组经卡方检验，均P＜0.05，表明治疗组优良率及有效率均明显优于对照组。

表1 两组临床疗效比较

3 讨论

股骨头缺血性坏死为现代医学的病名，祖国医学，对本病没有明确记载，各地医家对本病的中医诊断尚，不统一，主要有骨痹、血痹等。褚福度等认为属“骨痿”，不可归属于“骨痹”。其病因主要为先天不，足、肾气亏虚、气滞血瘀、痰湿内阻、外邪侵袭等几个方面［6］;袁浩据其发病机理与临床表现，认为其与《内经》的“骨蚀”、“骨痿”、“骨痹”等病有相似之处［7］。中药治疗股骨头缺血性坏死有着悠久的历史。在治疗上积累了丰富的经验，并已显示出一定优势。临床资料分析，认为本病多表现为气滞血行不畅，血瘀闭阻经脉，骨枯髓减，股骨头供血不足而致缺血性坏死。孙捷认为本病的发生与先天禀赋不足，卫外不固，易受外邪入侵，糖皮质激素类等热性药物为热邪，易劫伤阴血，导致筋肉失养而枯瘘［8］。刘柏龄认为本病为“内损髋骨痹”，属火热劫血伤气凝血，血热相搏而成瘀痹［9］。多数医家认为本病辨证的主线应为血瘀。股骨头坏死的主要症状表现为髋关节疼痛，关节活动障碍等，中医认为“不通则痛”，主要应将之归为因气血的凝滞不通，从瘀血理论来辨识本病有重要意义。胡心愿等认为本病之病因、病机皆因“瘀”，气血瘀阻不通，瘀而致痹，用药均不离活血，使血流运行而祛除死骨，则新骨生，为“祛瘀而生新”之理［9］。袁浩教授治疗激素性股骨头坏死亦以血瘀为定论，以活血化瘀为治疗大法，并贯穿中医治疗的全过程。从微循环障碍论血瘀导致股骨头坏死的病因虽然很多，但最基本的病理改变是一致的，即股骨头血供障碍。血液流变学、血液黏度等的异常，导致微循环障碍是发生股骨头坏死的可能机制之一。将血瘀定为本病辨证主线［10］，大体源于众医家对这一发病机制的认识。叶建红等研究发现，气滞血瘀型患者的高切全血黏度和红细胞聚集指数较正常对照组显著升高。陈卫衡等对本病的分型研究表明，痰瘀阻络型中血浆纤维蛋白原数值最高，认为纤溶机制被抑制，使血液呈高凝状态［11］。可见，瘀血理论与微循环障碍关系密切这一观点是目前较多医家的共识。祛瘀药物治疗后各项指标的观察在应用祛瘀中药治疗股骨头坏死同时从血液流变学、骨细胞超微结构、生物化学等方面进行探讨，亦揭示该类药物疗效显著。齐振熙等研究发现，使用活血化瘀中药可使血液流变异常指标明显改善，改善血液黏稠度，减少血管内凝血，并能保护血管内皮，还可以减轻骨钙丢失和骨基质合成减少的程度，促进生化代谢，纠正负钙平衡，从而多途径抑制股骨头坏死的发生和发展［12］，并经比较研究发现活血化瘀中药防治激素性股骨头坏死较渗湿化痰和补肾壮骨中药的作用全面、显著。

血瘀证与股骨头坏死相关性的众多研究，支持以血瘀作为本病辨证论治的主线，该主张更能与现代科技接轨，有利于学术交流。周丕琪等运用补肾活血方治疗股骨头坏死患者32例。结果治疗后患者全血比黏度、血浆比黏度、红细胞比容、红细胞电泳时间均明显降低，与治疗前比较差异有显著性(P＜0．05)，认为补肾活血中药可改善股骨头处微循环的血液供应，增加股骨头局部骨密度，促进坏死股骨头的修复［13］。

基于上述理论，我们在临床经验基础上组方骨蚀灵基本方中当归、乳香、土元、红花、赤芍、丹参、刘寄奴等均具有较强破血活血之力，再加柔血、行气、通络、强肝肾坚筋骨的白芍、桂枝、骨碎补、桑寄生、独活、威灵仙川续断、黄精、熟地、山萸肉、鸡血藤、怀牛膝、木瓜等以取活血通络、健骨生骨之效［14］。辅以通脉活络散生半夏、生南星、生草乌、生川乌、生栀子、生蒲黄、生大黄、广木香、没药、丁香、生白附克、细辛、羌活、独活、冰片等芳香走窜、除湿走瘀之品，携药运行，祛瘀生新，通达关节［15］。

现代医学认为成人股骨头缺血性坏死(ANFH)是由于不同原因破坏了股骨头的血液供应，导致股骨头不定区域的骨小梁和骨髓等发生坏死，最终可毁损整个髋关节的骨科较为常见的顽症之一。其治疗一直是医学界的难点，髓芯减压及股骨头颈部开窗减压植骨术对治疗早期股骨头缺血坏死是一简单、安全和相对有效的方法，已早已在临床得到应用。Ficat认为髓芯减压术可以降低髓内高压以减轻疼痛改善静脉血流，促进血管生长，并应用于临床治疗早期病例［1］，有效率达80%，有学者赞成在年轻患者中于股骨头塌陷前行髓芯减压以延迟全髋置换的需要。在此基础上，曾一度广为应用的术式是髓芯减压术加单纯骨移植，认为不仅可减轻骨内压、清除死骨，还可提供一定的机械支撑，认为该术式适用于FicatⅡ期～Ⅲ期的病例，可延迟年轻患者人工关节置换的年龄。

髓芯减压术对于早期患者效果较好，适用于FicatⅠ期、ⅡA期股骨头坏死患者，而不适用于FicatⅡB期以上患者［4］。同时有学者认为，髓芯减压术适用于股骨头坏死塌陷前期患者，对于X线平片检查坏死严重的Ⅱ期患者，最好进行股骨头颈部开窗减压植骨术［4］。因此，我们对FicatⅡB期选用股骨头颈部开窗减压植骨术［5］能把中医“血瘀”和现代医学的微循环障碍疾病生理病理结合起来。

上述二者独立应用均有一定疗效，已经得到广泛验证，二者之间并无冲突只是学术门类不同，那么1+1应该可以大于或等于2，将二者联合应用应有优势互补的效果。本课题的研究将中药内服及外敷与西医微创手术技术有机结合，优势互补，收到了较两者独立应用更为优异的效果，为临床治疗股骨头缺血性坏死开辟了一个新的途径。

［1］邵光湘，杨淮法．股骨头缺血性坏死［M］．石家庄:河北科学技术出版社．1999:334．

［2］伊智雄．中西医结合治疗股骨头坏死［M］．北京:人民卫生出版社，2008:111－115．

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京:南京大学出版社，1994:23.

［4］中华外科杂志编辑部.股骨头缺血性坏死专题讨论会纪要［J］.中华外科杂志，2004，32(9):545．

［5］王义生．细针钻孔减压术治疗早期股骨头坏死166例疗效观察［J］．郑州大学学报(医学版)，2009，(2):257．

［6］诸福度．崔明吴，林康，等．股骨头缺血性坏死的中医药疗法．中国骨伤。1997，7(6):464．

［7］李雄，袁浩．袁浩教授对股骨头坏死中医药论治的学术思想．中国中医骨伤科杂志，1999，7(1):616．

［8］孙捷．股骨头缺血性坏死的中药治疗［J］．中国中医骨伤科，1993，2

［9］胡心愿，全健，刘英纯.浅淡股骨头坏死的中医三期论治［J］.陕西中医，2006，27(3):314－315

［10］徐传毅，何伟，李雄.从“瘀血”理论辨识股骨头坏死［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8(5):338－339.

［11］李欣，王裕民，郭学峰.成人股骨头缺血性坏死的治疗进展［J］.医学综述，2006，12(l4):858－860.

［12］许文亮．股骨头无菌性坏死辨证分型与治疗［J］．中国中医骨伤科杂志，199l，7(3):172．

［13］郑玉臣．中西医结合疗法治疗早期股骨头缺血性坏死68例临床观察［J］．中国医学导报，2009，(10):201．

［14］衰浩，何伟，李雄等．生脉成骨胶囊治疗股骨头缺血性坏死的临床疗效观察．中医正骨，1999，11(1):65．

［15］顾铁城．缀骨散对股骨头缺血性坏死的疗效观察［J］．中国骨伤，1993．6(5):273．

The clinical study on avascular necrosis of femoral head treated with traditional Chinese medicine combination with minimally invasive surgery

ZHANG Gui－sheng1HUO Hui2YU Jun1WANG Guang－hua1SHAO Wei－hua1ZHANG Yong－kui3
(1．Traditional Chinese medical hospital of Wenshang County，Jining 272500，China; 2．The Maternity and Child Care Hospital of Wenshang County，Jining 272501，China; 3．Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250011，China)

Objective:To investigate the clinical effects of the traditional Chinese medicine(ad usum internum and topical apply)combination with local minimally invasive surgery on avascular necrosis of femoral head．Methods:52 patients who had been diagnosed with avascular necrosis of femoral head through X－ray and MRI were selected for the present study．These patients which belong toⅠ－Ⅱstage on the basis of Ficat Staging，were randomly separated to treatment group and control group，and each group included 26 patients．In control group，the 26 patients were treated with pith drilling decompression(FicatⅠ)or decompression bone graft through slotting in femoral neck(FicatⅡ)．However，in treatment group，the 26 patients were treated with traditional Chinese medicine(ad usum internum and topical apply)combination with local minimally invasive surgery．The clinical effects of the two therapeutic methods were statistical analyzed and contrasted．Results:In the treatment group，after the fellow－up times of three months，11 patients were excellent，10 patients were good，3 patients were general，2 patients were poor，and the effective rate was 92．31%．In contrast，in the control group，after the fellow－up times of three months，4 patients were excellent，7 patients were good，8 patients were general，7 patients were poor，and the effective rate was 73．08%．Conclusion:The therapeutic method of traditional Chinese medicine combination with minimally invasive surgery could be extensively applied to treat avascular necrosis of femoral head．

avascular necrosis of femoral head;traditional Chinese medicine of ad usum internum and topical apply; local minimally invasive surgery;clinical observation

R274

:A

:7115-1004(2015)06-0611-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.06.004

2015－3－25)

济宁市十二五中医药科研项目，项目编号LC2012065。

张桂生(1973—)，男，山东汶上人，本科，主要从事骨科临床工作。