急性高容性血液稀释对美维松临床药效学的影响

刘东水 李胜德

急性高容性血液稀释对美维松临床药效学的影响

刘东水1李胜德2

(1.青岛大学医学院，山东青岛266071;2.泰山医学院附属泰山医院，山东泰安271000)

目的观察择期手术前应用急性高容量血液稀释(AHHD)对美维松药效学的影响。方法选择腹腔镜下全子宫切除手术60例，年龄35～60岁，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为两组:实验组(AHHD组即A组，n=30)和对照组(C组，n=30)，两组均在术前补充生理需要量，实验组用6%羟乙基淀粉溶液进行血液稀释。血液稀释后监测指标平稳10 min静推美维松0.2 mg·kg-1。对照组不采取任何措施，在麻醉诱导结束监测指标平稳后静推美维松0.2 mg·kg-1。记录美维松起效时间(推药到T1=0时间)、作用时间(美维松注入后T1=0至T1恢复至对照25%的时间)、恢复指数:(T1恢复从25%的时间到T1恢复至75%的时间)。结果与C组相比，A组肌松起效时间明显延长(115 s vs 90 sP＜0.05)、作用时间分别是36 min、22 min(P＜0.05)，恢复指数分别为11、8(P＜0.05)。结论AHHD对美维松起效时间和作用时间均有延长。

急性高容量血液稀释;美维松;药效学

急性高容量血液稀释(AHHD)临床上是指在择期手术开始前一定时间内输注胶体溶液(6%羟乙基淀粉溶液130/0.4)，使病人血容量迅速扩大，形成相对的血液稀释，临床上把它当作一种血液保护措施，通过这种措施降低输血过程中不良反应的发生率，有效减少手术过程中血液有形成分的丢失，还可以减少异体输血，改善微循环灌注，这种措施临床实施起来较简单、方便、安全，在临床上得到越来越多的应用［1-2］。不过这种措施因为是在一定时间内输入大量胶体溶液导致围术期血液动力学和机体内环境的改变，影响肌松药的药效学的稳定［3］。美维松(mivacurium)作为非去极化类神经肌肉阻滞剂，其具有起效迅速、持续时间短、恢复较快、没有蓄积的特点。美维松在当前非去极化肌松药中具有最短的作用时间，可控性很高，在临床上得到越来越广泛的应用。本研究目的在于:通过观察急性高容血液稀释下美维松药效学的变化，形成依据为临床在血液保护过程中用药合理化给予参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年12月-2014年12月泰山医学院附属医院拟全麻下行腹腔镜全子宫切除治择期手术患者60例，按照美国麻醉医师协会(ASA)分级在Ⅰ～Ⅱ级，年龄在30～50岁，体重50～70kg，常规检查无心、肝、肾、肺等功能障碍，Hb≥105g/L，Hct≥34%，术前曾经长期口服影响凝血功能和神经肌肉功能药物的病人都给予排除。

1.2 分组和方法把60例择期手术患者随机分为2组:实验组A组(AHHD组，n=30)和对照组C组(n=30)。

患者进入手术室后常规监测心电图、体温、血氧饱和度、有创动脉压(ABP)及BIS指数。用药途径选择通畅的外周静脉。中心静脉置管以测定中心静脉压(CVP)及指导术中静脉输液。2组患者均在30分钟内通过中心静脉滴林格氏液10 ml/kg以补充术前禁食所丢失液体量。麻醉前诱导用药:力月西0.05 mg/kg，舒芬太尼0.03 μg/kg，丙泊酚1mg/kg保留自主呼吸给予面罩通气供氧必要时进行人工辅助呼吸。微量泵恒速泵入丙泊酚4 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)保证一定的麻醉深度。A组患者麻醉诱导完常规检测指标稳定后，通过中心静脉给予6%羟乙基淀粉溶液，输入量多少按照公式:EBV×［(Ho-Hf)/Hf］，其中EBV按照70 ml/kg体重计算，为估计全身总的血容量。H0为初始Hct，Hf为预期Hct。Hf设定为28%以保证血容量形成高容状态，羟乙基淀粉溶液输注速度按80ml/min静脉滴入。羟乙基淀粉溶液进行血液稀释完成后，通过外周静脉给予美维松0.2 mg/kg。C组患者麻醉诱导完常规检测指标稳定后直接给予美维松0.2 mg/kg。

1.3 肌松监测采用肌松监测仪(TOF-WatchORSX，ganon公司，荷兰)监测左拇指内收肌的肌肉松弛情况并统计美维松起效时间(从注药结束到T1=0的时间)。选择TOF(train of four stimulation)即四个成串刺激作为刺激形式，刺激电流60 mA，间隔12 s，频率2 Hz。TOF方式定标T1/TC=100%。记录T1及TOF值，观察以下指标:(1)T1(100～0)%，即起效时间。(2)T1(0～25)%，临床作用时间。(3)恢复指数。(4)T1(25～75)%恢复时间。

1.4 统计学分析以均数±标准差(¯x±s)表示所有采集计量资料，数据处理采用采用统计学软件SPSS17.0进行数据分析。行正态性检验后，组内数据使用配对t检验比较、组间数据使用样本t检验比较，P≤0.05为差异有显着性意义。

2 结果

2.1 一般资料患者的年龄、身高、体重、术前体温、血气分析结果两组间差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料的比较(¯x±s)

2.2 两组实验室检查内容与血液稀释前比较，Hb减少33.4%，Hct减少33.5%，达到中等程度的血液稀释;血液中钾(K+)和钙(Ca2+)浓度分别减少8.9%和34.1%;TPP与Alb分别减少22.1%与26.0%;差异具有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表2 两组实验室检查结果的比较(¯x±s)

2.3 美维松的肌松起效时间A组116 s明显大于C组90 s(P＜0.05)，A组肌松药作用时间35 min明显大于C组的20 min，两组差异具有统计学意义(P＜0.05，见表3)。

表3 两组起效时间及恢复时间的比较(¯x±s)

3 讨论

美维松是短时效双酯型苄异喹啉类非去极化肌松药，此药进入人体内迅速被血浆假性胆碱酯酶分解，其消除半衰期约2 min，血浆清除率为50～100 ml/(kg·min)，其速率为此酶分解琥珀胆碱的70%～80%。假性胆碱酯酶在血浆中出现异常或者活性降低时，就会导致分解美维松速度减慢从而影响其时效。影响肌松药作用的因素有很多:性别、年龄、体重、血液稀释、肝肾疾病、不一样的麻醉药使用等都可以对肌松药的起效时间或作用时间产生影响。既往的研究表明，血液稀释对许多非去极化肌松药的药效学有显著影响。张利平等研究表明:快速中等程度的等容性血液稀释可以右移潘库溴铵的量-效曲线，降低其药效［4］。薛富善等研究表明:阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵的肌松效应可以被急性中等程度血液稀释下增强［5-7］。

肌肉松弛药的起效时间在临床上指的是从静脉注射药开始到骨骼肌完全松弛的时间，这时间与心排出量、血压、肌松药到达靶器官的速度和在靶器官内的浓度有很大关系［8］。急性高容性血液稀释可以导致血浆中各种酶的活性、电解质、血液成分、和血流动力学的变化，以致于对肌松药的起效时间产生影响［9］。本实验研究显示急性高容性血液稀释下美维松起效时间即达到最大肌松效应的时间116 s(74～350)明显大于对照组的起效时间92 s(55～170)，其差异具有统计学意义(P＜0.05)，其原因可能和急性高容量血液稀释后导致患者血流动力学的改变，美维松通过血液进入靶器官中并达到足够的效应浓度所消耗的时间延长有关。肌肉恢复时间即T1恢复到对照25%的时间在实验组是35 min(16～101)大于对照组的20 min(12～45)，其差异具有统计学意义(P＜0.05)，考虑其原因可能是AHH降低了血浆中假性胆碱酯酶的浓度使其总体的活性降低，从而影响到假性胆碱酯酶对美维松分解速度，从而使神经肌肉恢复速度延迟。

综上所述，本实验表明急性高容性血液稀释能够延长美维松起效时间和作用时间。因此，在实施急性高容性血液稀释时，对美维松的使用剂量要加强调控，从而为美维松在临床上的准确使用提供参考资料。

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Effects of acute hypervolemic hemodilution on pharmacodynamics of mivacurium

LIU Dong-shui LI Sheng-de
(Medical College of Qingdao University，Qingdao 266071，China)

Obsjective:To evaluate the effects of acute hypervolemic hemodilution(AHHD)on the pharmacodynamics of mivacurium.Methods:Thirty patients who received laparoscopy assisted radical hysterectomy of cervical cancer，and the estimated blood loss was more than 600 ml，aged 35y-60y in ASAⅠorⅡwere the experimental group:AHHD group (group A，n=30)，and another thirty patients who received laparoscopy assisted selected resection of the corpus were chosen，and their estimated blood loss was less than 200 ml，aged 35y-60y in ASAⅠorⅡ，were the control group(group C，n=30).Both groups were supplied with physiological requirement before the operation.In Group A 15 ml/kg 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 solution was infused via vein.0.2mg.kg-1of mivacurium was intravenously infused for Group A after AHHD stabilized for 10 minutes.As to the group C，mivacurium was intravenously infused after the trachea was intubated.The onset time(time from infused to T1=0)，the clinical duration(T1recovery of 25%)，and recovery index(T125%～75%)were recorded.Results:Compared to Group C，the onset time of Group A was obviously prolonged (115s vs 90s P＜0.050)，the duration of the effects were 36min，and 22min respectively，and the recovery index were 11 and 8(P＞0.05)respectively.Conclusion:The onset time and duration of mivacurium can be prolonged by AHHD.

acute hypervolemic hemodilution;mivacurium;pharmcodynamics

R614

A

1004-7115(2015)01-0039-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.013

2014-10-18)

刘东水(1978-)，男，山东莱芜人，主治医师，本科，主要从事临床麻醉工作。