某医院铜绿假单胞菌耐药性与耐药趋势分析

刘 跃 张晓雨

(嘉定区中心医院，潍坊医学院上海第一临床学院，1.急诊科;2.感染科，上海201800)

某医院铜绿假单胞菌耐药性与耐药趋势分析

刘 跃1张晓雨2

(嘉定区中心医院，潍坊医学院上海第一临床学院，1.急诊科;2.感染科，上海201800)

目的通过铜绿假单胞菌的体外药敏试验，优化临床抗生素使用。方法采用回归性分析，收集2011.1 -2013.12期间本医院铜绿假单胞菌感染标本及药敏试验数据，并将结果输入Microsoft Office Excel 2003，使用SPSS16.0进行统计分析。结果铜绿假单胞菌感染主要来自于呼吸道标本，对普通抗生素存在普通耐药，对氨基糖甙类、喹诺酮类、头孢四代类、碳青霉烯类、头孢三代类、加酶抑制剂类耐药率较低，但部分同类抗生素类中耐药率也较大差异;其中，对环丙沙星、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类、加酶抑制剂类耐药性呈现下降趋势。结论尽管铜绿假单胞菌对抗菌类药物敏感性存在一定波动，但在临床实际应用上有一定规律可循，在标本出药敏试验结果前，首选氨基糖甙类、喹诺酮类、头孢他啶，根据病情变化择优选择头孢吡肟、碳青霉烯类、加酶抑制剂类等严格控制性药物。

铜绿假单胞菌;抗菌药物;临床用药;耐药性

铜绿假单胞菌(pseudomonas aeruginosa，PAE)是医院细菌感染中常见病原体，属于非发酵革兰氏阴性杆菌，为专性需氧菌，含有O抗原(菌体抗原)以及H抗原(鞭毛抗原)，其中O抗原包含两种成分，一种是脂多糖，具有特异性，可用来分型，另一种是外膜蛋白，是保护性抗原，其结构改变也是导致细菌耐药的因素之一。PAE为条件致病菌，该菌广泛分布在水、空气、土壤、医院环境中，同时也是人体的正常菌群［1］。铜绿假单胞菌具有多种天然和获得性耐药机制，耐药性强、耐药机制复杂而且具有极强的环境适应能力，是引起医院感染常见的条件致病菌，可导致呼吸道、泌尿道和血流感染［2-3］。大样本显示不同地区、不同医院的分离株对抗菌药物的耐药性相差较大［4］。病原菌分布的科室较为集中与该院收治的患者病种有关［5］。因此对医院个体化PAE感染及耐药性动态研究具有重要的临床意义。本文研究近3年嘉定区中心医院(简称本医院)PEA感染临床分布及耐药趋势，借以评估医院细菌感染控制现况及指导临床合理用药，以达到同期最佳的临床效果、经济效益与社会效益。

1 对象与方法

1.1 研究资料本研究采用回顾性分析，搜集、汇总2011.1-2013.12期间本医院病原体送检标本，共培养出细菌感染7033株，分离出铜绿假单胞菌感染1621株;根据当时提供的抗生素试剂的种类进行药敏实验测定;具体数据来源于本医院感染常见病原体耐药情况季度报表(OA集中式管理系统)。

1.2 检验材料

1.2.1 仪器及方法仪器:法国梅里VITEK32，西门子MCRSCN-96、PC30-NS50;试剂:法国梅里埃，试剂型号GPIGNI110-221，西门子PC30-NS50，其中培养基、抗生素试剂由上海伊华生物科技有限公司提供，血平板由麦康凯选择性巧克力平皿提供;药敏方法为MIC法。

1.2.2 细菌鉴定检验标本均来自临床医护人员常规采集，菌株均从临床送检标本中培养分离，鉴定标准参照《全国临床检验操作规程》［6］，质控菌株铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.2.3 药敏试验药敏试验质控菌株铜绿假单胞菌ATCC27853，药敏试验方法和判定标准为CLSI 2011年标准［7］。

1.3 统计学分析对研究中原始数据在Microsoft Office Excel 2003中录入、分类汇总、计算，并对计算结果计数资料输入SPSS16.0统计软件进行χ2检验，P≤0.05提示有统计学差异。

2 结果

2.1 铜绿假单胞菌标本来源分布自2011.1-2013.12期间，每年培养出铜绿假单胞菌的标本中，呼吸道标本均超过80%，其它尿液、体液、血液及分泌物标本不足20%，P＞0.05，如表1所示，各年度之间标本来源未有显著差异;在本医院感染常见病原体耐药情况季度报表中显示铜绿假单胞菌感染病例主要集中在ICU、呼吸内科、老年科三大科室。

表1 2011-2013年本医院细菌感染标本分布情况

2.2 铜绿假单胞菌感染的结构分布趋势在所研究3个年度内，本医院铜绿假单胞菌构成比率分别为21.31%、16.66%、12.90%，P＜0.05，如表2所示，提示该病原体构成比呈递减趋势;但最低构成比大于10%，仍为本医院常见感染病原菌之一。

表2 2011-2013年本医院铜绿假单胞菌感染构成比

2.3 铜绿假单胞菌对各类常用抗菌药物耐药情况

在2011.1-2013.12期间收集标本中，铜绿假单胞菌对头孢三代类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、头孢四代类、加酶抑制剂类耐药类分别为47.30%、23.75%、15.39%、30.40%、19.25%、44.63%，在各类常用抗菌药物耐药有显著差异(P＜0.05)，详见表3。

表3 2011-2013年度铜绿假单胞菌对各类常用不同抗菌药物的总体耐药率差异

2.4 铜绿假单胞菌对同类常用抗菌药物耐药情况

在2011.1-2013.12期间收集标本中，铜绿假单胞菌对头孢三代类的抗菌药物中的耐药总体有显著差异(P＜0.05)，但对头孢曲松、头孢噻肟两种抗菌类药物无明细差异(P＞0.05);对喹诺酮类药物的耐药无显著差异(P＞0.05);对氨基糖甙类的抗菌药物中的耐药总体有显著差异(P＜0.05)，但对妥布霉素、阿米卡星两种抗菌类药物无明细差异(P＞0.05);对碳青霉烯类药物的耐药有显著差异(P＜0.05);对加酶抑制剂类的抗菌药物中的耐药总体有显著差异(P＜0.05)，但对替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦两种抗菌类药物无明细差异(P＞0.05);详见表4。

表4 2011-2013年度铜绿假单胞菌对常见同类抗菌药物的耐药率差异

2.5 铜绿假单胞菌感染耐药率趋势在所研究的3个年度(2011、2012、2013)内，铜绿假单胞菌对普通青霉素类、头孢一代、头孢二代保持着高耐药率，耐药率均＞90%，同时耐药趋势有一定变化，其中氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢西丁耐药率有下降趋势(P＜0.05);阿奇霉素处于中度耐药，2011、2012年度分别为70.75%、48.44%，提示阿奇霉素耐药有下降趋势(P＜0.05);头孢三代中，头孢他啶耐药率最低，且耐药率有下降趋势(P＜0.05)，头孢噻肟、头孢曲松中度耐药，但头孢噻肟耐药率有下降趋势(P＜0.05);头孢四代中，头孢吡肟耐药率低，铜绿假单胞菌对其有较高的敏感度，且耐药率有下降趋势(P＜0.05);喹诺酮类抗生素均保持较低的耐药率，均＜30%;氨基糖甙类中，妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星均保持着低耐药率，且无明显动态改变(P＞0.05);碳氢霉烯类抗生素中，亚胺培南、美罗培南保持着低耐药率，且耐药率表现有下降趋势(P＜0.05);加酶抑制剂中，替卡西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦均低度耐药，阿莫西林/克拉维酸钾表现高度耐药，但上述三种加酶抑制剂耐药总体表现下降趋势(P＜0.05);复方新诺明耐药率有所增加(P＞0.05);药敏结果祥见表5。

表5 2011-2013年各年度本医院药敏试验中铜绿假单胞菌耐药率趋势

3 讨论

由于铜绿假单胞菌细菌耐药产生牵涉到多种原因、多种作用机制下完成突变，除此以外，该菌耐药分布，既受到宏观布局影响，又受到感染病例自身状况、部位及其分布，也受到抗生素使用的影响;因此某个区域某家医院的铜绿假单胞菌耐药分布，即反应该区域的卫生保健、政策、经济状况，医院的诊疗规范及水平，也反应抗生素使用的正负评估;因此，对该病原体耐药结构的临床分析具有宏观分析效果，具有重要的临床意义、社会意义及经济意义。

研究提示本医院铜绿假单胞菌感染的标本80%以上来自呼吸道标本，且主要集中在ICU、呼吸内科、老年科三大科室，主要因为:铜绿假单胞菌在痰中分离最多，老年患者多见，主要集中在ICU，与患者病情重、合并较多基础疾病、接受侵入性操作有关［8-9］。

其它科室，如呼吸内科、老年科等类似多发铜绿假单胞菌感染病例，原因也多在于此;其次，文献报道抗菌药物的长期应用或滥用是造成铜绿假单胞菌多重耐药的主要危险因素［10-12］;关于铜绿假单胞菌标本来源及耐药原因，国内外各期刊研究报道基本一致。

此次研究铜绿假单胞菌感染的标本整体呈下降趋势，可能牵涉到的原因在于本医院抗生素使用的严格管理成效，也反应了医院宏观布局呈现多学科、多领域发展，收治各种不同性质的患者的范围正在扩大，同样由于经济生活改善、交通的便捷，重症感染患者选择更加优质医疗资源服务，也会影响到医院收治感染病例的性质变化。这与尹秀云等观点一致的:认为铜绿假单胞菌感染耐药与收治的病人有关［5］。

绿假单胞菌的耐药机制复杂，几乎具有目前所知道的细菌主要耐药机制［13］。铜绿假单胞菌对多种常用抗生素耐药，所涉及耐药机制复杂，包括:外膜低渗透、抗生素修饰酶的生成(如β-内酰胺酶)、外膜孔蛋白缺失、生物膜形成、青霉素结合蛋白改变和主动外排泵系统，可表现为抗生素多重耐药，具有重要临床意义［14］。其中多重耐药铜绿假单胞菌携带多种氨基糖苷类修饰酶基因，外膜孔蛋白oprD2缺失在多药耐药铜绿假单胞很常见，另外携带多种耐药基因盒的整合子的存在也是细菌耐药的常见原因［15］。产ESBLs、高产AmpC β-内酰胺酶和(或)碳青酶烯酶是我院多重耐药铜绿假单胞菌主要耐药机制之一［16］。

尽管此次研究铜绿假单胞菌对普通抗生素中的氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢西丁耐药率有下降趋势，但总体耐药率仍超过90%，事实上这些下降趋势并无临床意义;临床上在长期反复下呼吸道感染的病人或基础疾病较重的病人，往往这些普通抗生素并非首选，从而这些抗生素使用率下降，可能统计学上提示这类药物的耐药率有所下降，但实际意义并不大。

在药敏实验中阿奇霉素2011、2012年耐药率分别为70.75%、48.44%，处于中度耐药阶段，并显示耐药率下降趋势;但往往铜绿假单胞菌感染，并非以之为首选类抗生素，应用率较低;故而，出现其耐药下降趋势;临床上其应用于铜绿假单胞菌感染意义并不大。

头孢三代类抗生素中，头孢他啶在铜绿假单胞菌感染中保持低的耐药率，而头孢曲松、头孢噻肟中度耐药，反映同类抗生素中也有较大的差异，支持头孢他啶作为铜绿假单胞菌感染的首选治疗。

氨基糖甙类类抗生素对铜绿假单胞菌均保持低耐药率，这由于该类抗生素有较大耳、肾毒性，而铜绿假单胞菌感染往往为老年患者、基础疾病较多，使用该类抗生素有较大风险，临床使用率较低;因此对该药保持较高敏感度。

临床分离的铜绿假单胞菌耐氟喹诺酮的机制大多为药物作用靶位gyrA和parC的基因突变［17］。喹诺酮类抗生素均保持较低的耐药率，尽管该药作为泌尿道、消化道、呼吸道细菌等感染的一线药物，但抗菌药物临床应用管理办法实行，致使该药的使用得到严格控制，可能导致该药对铜绿假单胞菌感染保持较高敏感度的重要原因之一。

头孢四代、碳氢霉烯类抗生素为特殊限制类抗生素，需要严格控制使用，故而保持低耐药率及表现低耐药率下降趋势。但是该两类抗生素均耐药往往提示多重耐药，多重耐药亦是临床治疗的难点;有文献报道:耐亚胺培南铜绿假单胞菌(IRPA)医院感染者以老年患者为主，发生感染之前平均住院时间长，患者侵入性操作多［18］。

加酶抑制剂中，阿莫西林/克拉维酸钾表现高度耐药(100%～93.78%)，这与其在临床上呼吸系统顽固感染及病情较重情况下广泛应用有关;尽管耐药趋势有所下降，但其耐药率超过90%，已无临床意义;而替卡西林/克拉维酸钾、哌拉西林/他唑巴坦均低度耐药，分别为36.42%～20.98%、31.09%～15.99%，与其在该领域未有使用有关;因而同类抗生素在不同应用下降有较大的差异。

复方新诺明由低度耐药(16.70%)演变成成高度耐药(89.53%)，可能与铜绿假单胞菌因外在原因引进突变后，继而对该药亦产生相似的耐药机制有关。

再者，对抗菌药物控制的相关法规及医院对抗菌药物管控也起一定积极意义;凡是被限制、高度限制的药物较非限制到药物有更高的敏感性及较低的耐药率。针对氨基糖甙类药物对铜绿假单胞菌有极低的耐药度，与其较重的副反应而受到的被动限制使用有关。

总之，抗菌药物耐药原因主要来自于病原体致病力强、宿主各种原因造成自身抵抗力下降造成机体清除病原体能力弱、病原体反复感染及抗生素大量临床使用，其产生耐药机制尽管有个体差异，但从宏观角度上有着诸多的相似性;对铜绿假单胞菌低度耐药的抗菌类药物主要是受到限制使用的临床药物。研究提示铜绿假单胞菌对不同种类的抗菌药物，同种类抗菌药物中的不同药品的耐药性有较大差异，且耐药性的变化趋势也有较大差异。对于该菌感染的病例，从临床实用角度来选择抗生素，可归纳如下:首先选择氨基糖甙类、喹诺酮类、头孢他啶，根据病情变化择优选择头孢吡肟、碳青霉烯类、加酶抑制剂类等严格控制性药物;毕竟药敏试验出结果是要滞后于抗生素临床应用的黄金时间。

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Analysis of the drug resistance and resistant trends of Pseudomonas aeruginosa in the hospital

LIU Yue ZHANG Xiao-yu
(Central hospital of Shanghai Jiading district，Shanghai 201800，China)

Objective:To optimize the clinical use of antibiotics，by vitro susceptibility testing of Pseudomonas aeruginosa.Methods:Using regression analysis，the infectious specimens of Pseudomonas aeruginosa and data of drug sensitivity test were collected in the hospital between 2011 and 2013，and then the results were entered Microsoft Office Excel 2003 and analyzed statistically by SPSS 16.0.Results:The infectious specimens of Pseudomonas aeruginosa infection were mainly from respiratory tract;there was a general resistance to common antibiotics，and lower resistance rates to aminoglycosides，fluoroquinolones，fourth-generation cephalosporins，carbapenems，third-generation cephalosporins，enzyme inhibitors，but there was also difference among some of the similar antibiotics.And a downward trend was shown in drug resistance to ciprofloxacin，cefotaxime，ceftazidime，cefepime，carbapenems，enzyme inhibitors.Conclusion:There is a certain fluctuation in drug susceptibility of Pseudomonas aeruginosa against fungi，aminoglycosides，quinolones and ceftazidime should be chosen first，and then cefepime，carbapenems，enzyme inhibitors before the result of Pseudomonas aeruginosa sensitive test.

Pseudomonas aeruginosa;antimicrobial agents;clinical medication;resistance

R37

A

1004-7115(2015)01-0014-05

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.005

2014-11-08)

刘跃(1983-)，男，江苏泗洪人，住院医师，主要从事内科临床急救工作。

张晓雨，男，主治医师，硕士，研究方向:感染性疾病、肝病临床诊治与公共卫生管理。